1 2
Содержание
Введение…………………………………………………………………………………………………. 3
Глава I. Обзор научно-медицинской литературы по данной теме……………… 5
1.1. Факторы риска развития рака молочных желез……………………………….. 5
1.2. Группы риска и стадии развития рака молочных желез……………………. 7
1.3. Диагностика и лечение рака молочных желез………………………………….. 10
1.4. Профилактика рака молочных желез……………………………………………….. 16
Глава II. Особенности ухода медицинской сестрой за пациентами с раком молочных желез…………………………………………………………….
19
2.1. Основные обязанности медицинской сестры при уходе онкологического профиля………………………………………..………….. 220
2.2. Особенности деятельности медицинской сестры при проведении противоопухолевой и лучевой терапий. ……………………………………
21
2.3. Сестринская история болезни………………………………………… 27
Заключение……………………………………………………………………………………………… 48
Библиографический список……………………………………………………………………… 49
Приложение 1 ………………………………………………………………………………………… 51
Приложение 2………………………………………………………………… 54
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России в 2019 году (Приложение 2), и статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте данной патологи [4]. В возрастной группе 30-59 лет наибольший удельный вес имеют злокачественные новообразования молочной железы (16,4%) [4]. РМЖ у мужчин составляет менее 1% опухолей этой локализации, занимая 0,3% в структуре заболеваемости [2, 4].
Согласно опубликованным данным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): рак молочной железы является наиболее распространенным видом рака: в 2020 г. было зарегистрировано свыше 2,2 миллиона случаев этого заболевания.
Ранняя диагностика и использование современных технологий в лечении онкологических заболеваний молочных желез значительно продлевают жизнь больным, но, как показывают многочисленные исследования, после завершения лечения ухудшается качество их жизни [2, 5]. Чаще всего это касается отдельных вопросов эмоционального, психосоциального статуса, выраженности стресса, депрессии и тревожности на различных этапах лечения. Поэтому, роль медицинской сестры в жизни таких пациентов имеет огромное значение.
На сегодня единственный надежный способ борьбы против рака молочной железы — превентивная диагностика (на доклинической стадии). В случае ранней диагностики вероятность полного выздоровления достигает 94%.
Объект исследования: пациент с онкологическим заболеванием молочных желез.
Предмет исследования: сестринский уход за пациентом при онкологическом заболевании молочных желез.
Цель исследования: рассмотреть важные аспекты, касающиеся онкологических заболеваний молочных желез. Определить особенности ухода медицинской сестрой за пациентами с раком молочной железы на различных этапах лечения.
Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Определить факторы риска, основные методы диагностики, лечения и профилактики онкологических заболеваний молочных желез.
2. Рассмотреть особенности ухода за пациентом на различных этапах лечения (хирургическое, противоопухолевое, лучевое).
3. Составить план организации ухода медицинской сестрой за пациентом с раком молочной железы.
Гипотеза: грамотный сестринский уход за онкологическим больным, в том числе хирургического профиля, является одним из наиболее важных разделов медицинской деятельности.
Методы исследования:
· Анализ и обобщение научной медицинской литературы по теме исследования;
· Статистический метод;
· Изучение истории болезни;
· Опрос пациента
· Анализ анамнестических данных;
· Метод наблюдения;
· Логический метод (анализ итогов исследования).
Практическая значимость исследования: подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество и уровень сестринской деятельности при уходе за пациентами с раком молочных желез.
Глава I Обзор научно-медицинской литературы по данной теме
1.1 Факторы риска развития рака молочных желез
Рак молочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия протоков и/или долек паренхимы железы.
На сегодняшний день неизвестна причина возникновения РМЖ, однако существуют факторы риска, которые повышают вероятность развития данного заболевания.
Гормональные факторы
Как результат различных наблюдений и исследований было точно установлено, что между развитием рака молочной железы и уровнем половых гормонов (эстрогенов) существует прямая связь. Данное утверждение основывается на том, что раковые клетки молочной железы содержат вызываемые рецепторами эстрогена белки, которые способствуют росту опухоли. Помимо этого, очень важным фактором, который определяет у женщины риск развития рака молочной железы, является так называемый «гормональный анамнез». В случае если у женщины менструации начались в очень молодом возрасте или/и менопауза наступила значительно позже, существует гораздо больший риск развития данного новообразования вследствие того, что ее организм подвержен значительным колебаниям уровня эстрогена (связанно с менструальным циклом) в сравнении со средним периодом на протяжении гораздо более длительного промежутка времени. То же самое может относиться как к бездетным женщинам, так и к родившим своего первого ребенка в очень позднем возрасте.
Несколько детей, раннее деторождение, грудное вскармливание значительно снижают риск развития данного заболевания, следовательно, значительно увеличивается свободный от менструальных циклов период времени. Существует распространенное мнение, что впервые появившиеся некоторые формы контрацептивных таблеток также влияют на возникновение рака молочной железы. Препараты, созданные позднее, сочетаясь с другим гормоном (прогестероном), содержат гораздо более низкие дозы эстрогена, поэтому их влияние на возможное развитие болезни рассматривается очень низко. Заместительная гормональная терапия, проводимая для устранения эффектов менопаузы и восполнения гомона эстрогена в постклимактерический период, представляет собой достаточно незначительный риск. К так называемому «гормональному взрыву» приводят аборты, поэтому их принято также относить к провоцирующим развитию опухоли факторам.
Возраст
С возрастом вероятность развития рака молочной железы существенно повышается. У женщин моложе 20 лет он встречается очень редко, а вот начиная с 35-го возраста, наблюдается резкий скачек заболеваемости и к 85 и более годам она составляет 300 случаев на 100000 женщин.
Алиментарные факторы
Прямой зависимости между заболеванием раком и пищевым рационом выявлено не было, однако существуют веские основания утверждать, что употребление жиров животного происхождения в больших количествах (с молочными продуктами и мясом), и как следствие значительное повышение циркулирующего в организме уровня эстрогена, может способствовать развитию данного новообразования. Отличающиеся тучностью люди, из-за того, что существенную часть их рациона составляют животные жиры, подвержены гораздо более высокому риску развития рака молочной железы.
Генетические факторы
Под влиянием наследственного фактора у некоторых женщин серьезно возрастает вероятность развития рака молочной железы. Женщины, которые имеют одну/более ближайших родственниц (сестра/мать) больных раком молочной железы, подвергаются большему риску; в случае если раковое поражение у родственницы развилось в постклимактерический период и тем более, если при этом рак охватил обе молочные железы, риск возрастает.
Прочие факторы
Если у женщины в прошлом наблюдались доброкачественные заболевания молочной железы (кисты, доброкачественные опухоли, мастит), она подвержена гораздо более высокому риску возникновения злокачественного новообразования в данном органе. Также к причинам развития злокачественного новообразования молочной железы относят: частые рентгенологические исследования грудной клетки, проводимые при туберкулезе или воспалительных заболеваний легких; лучевые воздействия, проводимые при других заболеваниях (опухоли лимфатической системы и легких).
Неспецифические канцерогенные факторы
Неспецифические канцерогенные факторы — несбалансированная высококалорийная диета (бедная белками и богатая углеводами), курение, работа не в соответствии с биоритмами, ионизирующая радиация, химические яды.
1.2 Группы риска и стадии развития рака молочной железы
Наиболее часто поражения молочной железы выявляются в верхнем наружном квадранте. В этом квадранте располагается до 50% всех раков молочных желез.
Группы риска развития рака молочной железы:
Группа низкого риска (риск выше, чем в популяции, в 1-2 раза):
• использование КОК в раннем возрасте, особенно до первых родов;
• диета, богатая жирами
• прерывание первой беременности;
Группа среднего риска (риск выше, чем в популяции, в 2-3 раза):
• ранняя первая менструация;
• поздняя менопауза;
• первые роды после 30 лет;
• бесплодие;
• наличие рака яичников, эндометрия или толстой кишки в анамнезе;
• употребление алкоголя;
• увеличение риска возникновения рака молочной железы происходит при значении индекса массы тела выше 30 кг/м2;
• пролиферативные заболевания молочных желёз;
• ожирение в постменопаузе;
Группа высокого риска (риск выше, чем в популяции, в 4 и более раз):
• возраст более 50 лет;
• отягощённый семейный анамнез по развитию рака молочной железы у родственников 1-й линии;
• рак молочной железы по данным анамнеза;
• воздействие ионизирующей радиации по данным анамнеза;
• пролиферативные заболевания молочных желёз с атипией эпителия;
• мутации генов.
Стадии рака молочной железы.
Существует 4 стадии рака молочной железы, каждая из которых подразделяется на А и В.
1 стадия: опухоль не превышает двух сантиметров в диаметре и при этом не захватывает лимфатические узлы, расположенные в подмышечной впадине. Окружающую железу клетчатку, раковые клетки не затрагивают, метастазирования не наблюдается. На протяжении пяти лет выживаемость 75- 90%
2 стадия: размеры опухоли при стадии 2А колеблются от двух до пяти сантиметров и лимфатические узлы не поражены, или опухоль достигает менее двух сантиметров с метастазами не более чем в четырех лимфатических узлах. Стадия 2В характеризуется появлением метастазов в подмышечных лимфатических узлах, возможно проникновение метастазов во внутригрудные парастернальные лимфатические узлы. На протяжении пяти лет выживаемость 73 — 85%
3 стадия: при стадии 3А опухоль превышает пять сантиметров в диаметре, прорастает в лимфатические узлы и в мышечный слой под молочной железой (могут наблюдаться выделения из соска, его вытяжение, отечность и изъязвления на коже железы). Региональные метастазы отсутствуют. Стадия 3В характеризуется наличием множественных метастазов в подмышечных лимфатических узлах, или/и одиночными метастазами в надключичных узлах. На протяжении пяти лет выживаемость 40 — 57%
4 стадия: по своему размеру опухоль может быть различна, при этом поражая всю молочную железу и метастазируя в другие органы и ткани. На протяжении пяти лет выживаемость менее 1%. Панцирные, рожистоподобные и маститоподобные формы рака молочной железы с самого момента их появления относят не менее чем к третьей стадии рака. При данных формах рака, также как и при раке молочной железы 4 степени, выживаемость пациентов составляет менее 10 %.
1.3 Диагностика и лечение рака молочных желез
Диагностические обследования производятся различными методами.
Маммография молочной железы:
Маммография сегодня является оптимальным диагностическим методом для выявления или исключения некоторых заболеваний молочных желез.
Из-за того, что этот метод менее распространен, чем УЗИ, женщины стремятся к обследованию с помощью последнего, однако это не всегда правильно. Маммография – оптимальный вариант для выявления патологий молочных желез: обобщая, его можно сравнить с рентгеном, сделанным в нескольких проекциях.
С помощью маммографии можно обнаружить как злокачественные, так и доброкачественные образования. Маммография определяет кальцинаты (скопление солей кальция в тканях) — они могут быть признаком начальной стадии рака, но не всегда. Однако при пальпации кальцинаты невозможно обнаружить, поэтому маммографию можно считать единственным оптимальным способом их обнаружения.
Аппарат для маммографии состоит из двух пластин – рабочей области, которые размещены горизонтально. Женщина кладет грудь на первую нижнюю пластину, а диагност опускает на нее вторую верхнюю пластину и слегка придавливает молочную железу. Так делается несколько снимков с разных сторон молочной железы.
Специальной подготовки к данному виду диагностики не требуется, но перед проведением обследования нужно предупредить врача о беременности, кормлении грудью или наличии имплантатов, если это актуально.
Время проведения маммографии желательно подобрать заранее, но при срочной необходимости обследование проводят, не обращая внимание на день цикла. Как правило, маммография проводится в первые несколько дней после окончания менструации – 6-12 день от ее начала.
Ультразвуковое исследование молочных желез:
В диагностике рака молочной железы ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет существеннее значение. Его преимущества: возможность использования у молодых женщин, отсутствие вредного влияния на организм. Однако УЗИ не может служить методом скрининга рака, поскольку не выявляет микрокальцинаты и перестройку структуры ткани железы, характерных для некоторых форм рака. При наличии патологических образований оценивают края и форму, акустический эффект позади образования, внутреннюю эхоструктуру, эхогенность, эффект компрессии, отношение высоты образования к ширине. Необходимо также обследовать регионарные лимфатические узлы.
Ультразвуковое исследование предпочтительно для пациенток до 35 лет. Женщинам после 35 лет, особенно при больших размерах молочных желез и наличии жировой инволюции обследование необходимо начинать с рентгеновской маммографии, которая у этой группы пациенток является более эффективней. Врачу, выполняющему исследование молочных желез данной возрастной группе больных, необходимо познакомиться с результатами маммографии, чтобы участки жировой инволюции в железе не были ошибочно приняты за патологические очаги.
В настоящее время ультразвуковое исследование молочных желез широко используют не только для диагностики патологических образований, но и при получении гистологического материала для морфологического исследования – прицельной диагностической пункции под ультразвуковым контролем.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография
КТ и МРТ — вспомогательные методы в диагностике первичных опухолей молочной железы, но они чрезвычайно важны в диагностике распространённых процессов, когда необходимо найти первичную опухоль при скрытом раке, оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов, исключить метастатическое поражение печени, лёгких, скелета.
Тонкоигольная аспирационная биопсия
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — наиболее простой способ получения материала для цитологического исследования в амбулаторных условиях, который не требует анестезии. Он используется на ранних этапах диагностики РМЖ, и для исключения или подтверждения метастазов в лимфатические узлы.
Трепан-биопсия
Использование специальной иглы позволяет получить необходимое количество ткани для гистологического изучения характера патологического процесса, включая дифференциальную диагностику инвазивного рака и поражений in situ, степень дифференцировки опухоли, наличие в ней рецепторов эстрогенов, прогестеронов. Этот метод также применяют амбулаторно, однако он уже требует местной анестезии. При непальпируемых опухолях, микрокальцинатах введение иглы проводят под контролем УЗИ или маммографии.
Биопсия
Хирургическую биопсию следует выполнять при подозрении на рак молочной железы, если при тонкоигольной аспирапионной биопсии и трепан-биопсии не удалось подтвердить или исключить злокачественное новообразование. При непальпируемых патологических образованиях, требующих биопсии, для ориентира хирурга участок, подлежащий удалению, маркируют, подводя к нему иглу с мандреном-фиксатором под контролем УЗИ или маммографии. В таких случаях чаше требуется госпитализация больной, как правило, общая анестезия, срочное гистологическое исследование удалённого препарата и при необходимости расширение объёма операции вплоть до мастэктомии.
Все методы диагностики дополняют друг друга.
Если соблюдать эти рекомендации, то при развитии онкологии, заболевание будет обнаружено на самых ранних стадиях, когда опухоль еще никоим образом не проявляется, а лечение дает максимальные результаты.
Общие принципы лечения рака молочной железы.
Стратегии борьбы с разными формами рака молочной железы не одинаковы. Лечение должно планироваться при участии нескольких специалистов, включая врача-хирурга, врача-онколога (химиотерапевта) и врача-радиотерапевта, а также по возможности патоморфолога, что позволит наилучшим образом сочетать локальные и системные методы терапии [77].
Для хирургического лечения рака молочной железы используют два метода: мастэктомию и лампэктомия.
Мастэктомия – это хирургическая операция по удалению молочной железы. Существует несколько методик данной операции, среди которых есть более кардинальные формы, удаляющие грудь полностью, и менее кардинальные – подкожные. В любом виде операции железа удаляется полностью и это является самым радикальным методом лечения рака молочной железы. Чаще всего при выполнении мастэктомии удаляется часть мышц грудной клетки и лимфатические узлы. Основными недостатками данной операции являются длительность и обширность операции, более широкий перечень побочных эффектов, нежели при лампэктомии, и длительный послеоперационный период.
Лампэктомия – это наиболее часто применяемая форма органосохраняющей хирургии рака молочной железы. В ходе этой операции удаляется лишь часть молочной железы, в которой расположена опухоль и небольшой объем прилегающих тканей молочной железы. Важными преимуществами данного хирургического вмешательства служат сохранение формы женской груди, сохранение чувствительности молочной железы, малоинвазивность операции и более легкий послеоперационный восстановительный период.
Для снижения риска рецидива и смерти проводят противоопухолевую лекарственную терапию. Она является самостоятельным разделом онкологии, объединяющим химиотерапию, гормонотерапию, антиангиогенную, таргетную, иммуно‐ и поддерживающую терапию, и играет важную роль в лечении пациентов со злокачественными новообразованиями [10]. Противоопухолевые препараты назначаются в соответствии с клиническими рекомендациями.
Виды противоопухолевой лекарственной терапии:
Адъювантная – назначается после радикального хирургического лечения или радикальной лучевой терапии (ЛТ) с целью профилактики рецидива заболевания.
Неоадъювантная – назначается при исходно операбельных опухолях до радикального хирургического лечения или радикальной ЛТ с целью уменьшения объема опухоли и достижения патоморфологического ответа.
Лечебная / индукционная – лекарственная терапия при метастатическом или местно‐распространенном опухолевом процессе, направлена на увеличение продолжительности жизни пациента, в определенных случаях может быть достигнуто выздоровление.
Паллиативная – преследует цель устранения симптомов заболевания за счет уменьшения опухолевой массы, не преследует цель увеличения продолжительности жизни.
Поддерживающая лекарственная терапия – направлена на поддержание эффекта, достигнутого при лечебной / индукционной лекарственной терапии. Противоопухолевые лекарственные препараты могут быть использованы отдельно в виде монотерапии или в составе режимов комбинированной лекарственной терапии, а также могут сочетаться с другими видами терапии (лучевая, операция и др.).
Химиолучевая терапия – одновременное или последовательное комбинированное применение лекарственной (возможна химиотерапия (ХТ), таргетная терапия, иммунотерапия) и ЛТ.
Химиоиммунотерапия – одновременное комбинированное применение химиопрепаратов и иммунопрепаратов.
Химиогормонотерапия — одновременное комбинированное применение химиопрепаратов и гормональных препаратов [10].
Лучевая терапия на молочную железу и зоны лимфооттока проводится с целью оптимального локального контроля над заболеванием, как после радикальной мастэктомии, органосохраняющих операций у пациентов, так и при невозможности выполнения операции или отказе пациентки от неё.
По срокам проведения и целям ЛТ разделяется на следующие виды:
1. Предоперационная – для улучшения абластики при хирургическом лечении (система мероприятий, направленная на предупреждение рассеивания опухолевых клеток в области операционной раны).
2. Послеоперационная – для уничтожения злокачественных клеток, оставшихся в области операции, воздействие на регионарные лимфатические узлы, которые не удаляются во время операции и профилактическое облучение надключичных лимфатических узлов.
3. Интраоперационная – применяется при органосохраняющих операциях на молочной железе.
4. Самостоятельная – проводится при неоперабельных опухолях, наличии медицинских противопоказаний к оперативному лечению, а также при отказе пациентки от операции.
5. Внутритканевая – проводится в сочетании с самостоятельной дистанционной ЛТ (только при узловых формах РМЖ).
Как отмечалось выше, выбор методов лечения и их комбинаций определяется распространённостью опухолевого процесса, гистологическим строением и характером ее роста.
1.4 Профилактика рака молочных желез
Различают первичную, вторичную и третичную профилактики.
Первичная профилактика рака груди направлена, прежде всего, на предотвращение болезни и, как следствие, сокращение заболеваемости Она включает в себя комплекс мер, направленных на изменение образа жизни, изменение рациона питания, устранение факторов риска развития онкологических заболеваний.
Основная цель вторичной профилактики состоит в раннем и своевременном выявлении новообразования, что ведет к сокращению смертности. Она включает в себя диагностические мероприятия по выявлению предраковых заболеваний (скрининг). Под скринингом понимают регулярное профилактическое обследование лиц с повышенным риском рака молочной железы. Однако отсутствие факторов риска не может исключить возможность развития злокачественного новообразования.
К методам вторичной профилактики относятся: маммография, флюорография, ультразвуковое исследование молочных желез и регионарных лимфатических узлов, а также самообследование молочных желез (Приложение 1).
Основные признаки рака молочной железы, которые должны насторожить женщину:
• Уплотнения в молочной железе.
• Выделения из молочных желез.
• Изменение вида молочной железы.
• Увеличение лимфатических узлов.
Рак груди может копировать симптомы других заболеваний молочной железы, например мастита, рожистого воспаления др. Именно поэтому любые изменения молочных желез (особенно после 30 лет) должны насторожить женщину и стать причиной обращения к врачу.
Если соблюдать эти рекомендации, то при развитии онкологии, заболевание будет обнаружено на самых ранних стадиях, когда опухоль еще никоим образом не проявляется, а лечение дает максимальные результаты.
Для этого всем женщинам рекомендуется:
• С 20 лет – ежемесячное самообследование молочных желез (более 80% случаев опухоли в молочной железе женщины обнаруживают самостоятельно). Врачебное обследование при плановых осмотрах каждые 6 месяцев.
• С 35 лет – первичная маммография, при отягощенном наследственном анамнезе исследование выполняется с 30 лет.
• С 40 лет – маммография в сочетании с УЗИ регулярно (один раз в два года).
• С 50 лет – маммография в сочетании с УЗИ регулярно (один раз в год).
У женщин с высоким риском развития рака молочной железы целесообразно начинать маммографическое обследование в более ранние годы и делать их чаще.
Задачей третичной профилактики является выявление рецидивов и метастазов опухолей уже у получивших лечение по поводу рака пациентов. Занимается этими мероприятиями онколог, у которого данные пациенты находятся на пожизненном онкологическом учете, составляя диспансерную группу.
Выше мы выяснили, что первичная профилактика рака молочной железы остается сложной задачей, поэтому более реалистичны меры по ранней диагностике и своевременному лечению.
В данной главе мы рассмотрели факторы риска, различные способы диагностики и лечения рака молочной железы, а так же их особенности. Обосновали важность профилактики данного заболевания. Составили памятку по самообследованию молочных желез (Приложение 1).
1 2