Синдром сухого глаза. Классификация, клиника, диагностика. Значение сухости глаза в практике оптометриста. Современные методы лечения

1  2

---

СОДЕРЖАНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ

1. ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА

1.1. Функции слезной пленки

1.2. Причины синдрома сухого глаза

2. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА

2.1. Клинические проявления синдрома сухого глаза

3. ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА

4. ЗНАЧЕНИЕ СУХОСТИ ГЛАЗА В ПРАКТИКЕ ОПТОМЕТРИСТА

4.1. Ношение контактных линз и сухость глаз

5. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Еще 20 лет назад наличие сухости глаз у пользователя объяснялось исключительно дефицитом слезной жидкости в глазу либо ее слишком быстрым испарением. Более глубокие исследования позволили специалистам в области заботы о зрении лучше понять этиологию данного недуга. В частности, были выявлены такие причины его развития, как гиперосмолярность слезной жидкости, воспаления, повреждающие поверхность глаз, и, наконец, аномалии нейросенсорного характера.
Сейчас некоторые врачи-офтальмологи связывают ярко выраженную сухость глаз исключительно с проявлением воспалительных процессов, другие – с дисфункцией мейбомиевых желез. Однако истина, как всегда, лежит где-то посередине и включает в себя целый ряд немаловажных факторов. К таковым могут относиться демографические признаки (возраст, пол), снижение частоты моргания, различные сопутствующие состояния (постхирургическое, аутоиммунное и т. п.), прием некоторых лекарств, плохая гигиена век и др.

Синдром сухого глаза (ССГ) – это утрата или снижение способности глаза производить естественную слезу.

Синдром «сухого глаза» в настоящее время служит одной из нередких причин хронического раздражения глаза, воспалительной инъекции сосудов конъюнктивы и соответственно – «красного глаза».

Под термином синдром «сухого глаза» понимают комплекс признаков высыхания (ксероза) поверхности роговицы и конъюнктивы вследствие длительного нарушения стабильности слезной пленки, покрывающей роговицу. Синдром «сухого глаза» встречается у 9—18% населения развитых стран мира, его частота имеет тенденцию к повышению. За последние 30 лет частота обнаружения синдрома «сухого глаза» возросла в 4,5 раза.

Достаточно большую долю синдром «сухого глаза» имеет и в структуре глазной патологии. Сегодня его можно обнаружить практически у каждого 2-го больного, впервые обратившегося к офтальмологу поликлиники по поводу заболеваний глаз или для коррекции зрения.

Увеличение распространенности синдрома «сухого глаза» в последние годы связано также с появлением и развитием кераторефракционных хирургических вмешательств. К ним относятся хорошо знакомая каждому врачу (больше из средств массовой информации) «лазерная коррекция зрения» (кератомилез in situ, фоторефракционная кератэктомия и др.), уходящая в прошлое передняя радиальная кератотомия и др.

Активное использование компьютеров, кондиционеров и другого офисного оборудования, совершенствование средств контактной коррекции зрения, косметические процедуры, применение современных медикаментозных препаратов различной направленности и других составляющих жизни современного цивилизационного общества, вносят свой вклад в распространенность рассматриваемого заболевания. В связи с этими обстоятельствами синдром «сухого глаза» по праву следует считать болезнью цивилизации.

 

1. ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА»

1.1. Функции слезной пленки.

 

В основе патогенеза этого заболевания лежит нарушение стабильности слезной пленки, в норме покрывающей переднюю поверхность глазного яблока.

Прекорнеальная пленка слезной жидкости состоит из трех слоев:

1. Тонкого муцинового (контактирует с роговичным эпителием) (0,5 % от толщины пленки), который необходим для удержания слезной пленки на роговице;
2. Водянистого (основной по объему) — (90 % от толщины пленки), который обеспечивает роговицу питательными веществами;
3. Липидного (наружный слой)- выполняющий несколько функций, в том числе снижения силы трения век при моргании и замедления испарения влаги с поверхности глаза.

Функции слезной пленки:

–– защитная (удаление пылевых частиц, предупреждение повреждений мелкими инородными телами, бактерицидное действие)

–– оптическая (сглаживает микроскопические неровности поверхности роговицы, обеспечивает ее влажность, гладкость и зеркальность, преломляет световые лучи)

–– трофическая (участие в дыхании и питании роговицы)

Муциновый слой

Толщина слезной пленки у здоровых людей колеблется в зависимости от ширины глазной щели от 6 до 12 мкм и, в среднем, составляет всего 10 мкм. В структурном отношении она неоднородна и включает в себя муциновый (покрывает роговичный и конъюнктивальный эпителий), водянистый и липидный слой. Каждому слою присущи свои морфологические и функциональные особенности. Муциновый слой продуцируют бокаловидные клетки конъюнктивы. Он довольно тонок (0,02—0,05 мкм) и составляет лишь 0,5% всей толщины слезной пленки. Его основная функция заключается в придании гидрофобному переднему эпителию роговицы гидрофильных свойств, позволяющих удерживать слезную пленку на роговице.

Водянистый слой

Второй, водянистый слой слезной пленки (продукт секреции добавочных и основной слезных желез) имеет толщину около 7 мкм (98% ее поперечного среза) и состоит из растворимых в воде электролитов и органических низко и высокомолекулярных веществ. Непрерывно обновляющийся водянистый слой слезной пленки обеспечивает как доставку к эпителию роговицы и конъюнктивы кислорода и питательных веществ, так и удаление углекислого газа, «шлаковых» метаболитов, а также отмирающих и слущенных эпителиальных клеток. Присутствующие в жидкости ферменты, электролиты, биологически активные вещества, компоненты неспецифической резистентности и иммунной толерантности организма и даже лейкоциты обусловливают еще ряд ее специфических биологических функций.

Липидный слой

Снаружи водянистый слой слезной пленки покрыт тонким липидным слоем. Составляющие ее липиды выделяются мейбомиевыми железами и железистыми клетками Цейса и Молля, располагающимися вдоль свободного края век. Липидная часть слезной пленки выполняет ряд важных функций. Она обладает защитными свойствами. Кроме того, липиды препятствуют чрезмерному испарению водянистого слоя слезной пленки, а также теплоотдаче с поверхности эпителия роговицы и конъюнктивы.

При этом именно липидный слой играет огромную роль для глаза, препятствуя испарению слезы и защищая поверхность роговицы от факторов внешней среды. Организм продуцирует этот маслянистый секрет с помощью мейбомиевых желез, сальных желез Цейса и желез Молля. Троекратная способность организма к выработке липидов словно подтверждает большую важность этого слоя слезной пленки для глаза и организма в целом.

При потере качественного липидного слоя из-за некорректной работы желез или возникновения определенных воспалительных заболеваний (например, при воспалении века) стабильность слезной пленки нарушается и испарение слезы повышается, оставляя поверхность глаза незащищенной. Это одна из самых распространенных причин возникновения синдрома «сухого глаза».

Слезная пленка постоянно обновляется. Так, у каждого здорового человека в течение 1 мин обновляется около 15% всей слезной пленки. Еще 8% ее за это же время испаряется благодаря нагреванию роговицей и движению воздуха.

Механизм обновления слезной пленки был описан X. Деккером (1876) и Э. Фуксом (1911). Сейчас уже установлено, что в основе этого процесса лежат периодические нарушения ее целостности (стабильности) с фрагментарным обнажением эпителия. Такие разрывы слезной пленки возникают как в результате испарения из нее жидкости, так и вследствие слущивания эпителиальных клеток роговицы. Появившиеся в местах разрывов слезной пленки участки обнаженного «сухого» эпителия роговицы стимулируют мигательные движения век. Скользя по передней поверхности роговицы подобно стеклоочистителю, веки «разглаживают» слезную пленку и сдвигают в нижний слезный мениск все отшелушившиеся клетки и иные включения. При этом целостность слезной пленки восстанавливается.

Во время мигательных движений век активизируется «насосная» функция слезных канальцев, отводящих слезную жидкость из конъюнктивальной полости в слезный мешок. Известно, что в дневное время продукция слезы осуществляется непрерывно и за счет, в основном, упомянутых выше добавочных слезных желез. Благодаря этому в конъюнктивальной полости сохраняется должный объем жидкости, обеспечивающий нормальную стабильность прероговичной слезной пленки.

Рассмотренные обстоятельства касаются слезопродукции и функционирования слезной пленки у здоровых людей. В основе патогенеза синдрома «сухого глаза» лежат нарушения этих процессов. Они весьма разнообразны и могут касаться различных звеньев формирования и функционирования слезной пленки: продукции слезы, муцинов и липидов, а также скорости испарения слезной пленки. Следствием нарушения одного из этих процессов или их комбинаций является ускоренное образование «сухих» пятен на эпителии роговицы или полное отсутствие формирования на роговице слезной пленки. Нестабильная, слезная пленка не выполняет в полной мере своих функций. Это служит причиной развития ксеротических изменений роговицы и конъюнктивы, формирующих клиническую картину синдрома «сухого глаза».

 

1.2. Причины синдрома сухого глаза

 

К причинам снижения слезопродукции относятся отсутствие слезной железы (врожденная аплазия, экстирпация) или врожденное недоразвитие, нарушение иннервации (поражение секреторных «слезных» волокон лицевого нерва), дисфункции слезной железы после пере–несенного дакриоаденита, фармакологическое угнетение слезопродукции (антигистаминными, гипотензивными, контрацептивными препаратами и др.).

Дефицит муцинового слоя прероговичной слезной пленки развивается обычно на почве дисфункции конъюнктивальных желез Бехера при климаксе у женщин, выраженного дефицита в организме витамина А и в результате других, более редких причин.

Снижение продукции липидов является следствием хронического блефарита со стенозом выводных протоков или гипосекрецией мейбомиевых желез.

Синдром «сухого глаза» с комбинированным снижением продукции слезы и муцинов наблюдается при системных заболеваниях организма, например, при синдроме Съегрена ревматоидном артрите и др.

Воспалительных процессах переднего отдела глаза (болезни Мейбоевых желез, кератит, инфекции).

Гормональных изменениях (менопауза, оральные контрацептивы, беременность, лактация)

Системных заболеваниях (диабет, заболевания щитовидной железы).

Медикоментозной терапии (антидепрессанты, декогнестанты, антигипертензивные пр-ты, диуретики).

Неблагоприятных факторах окружающей среды (пыль, дым, ветер, высокая температура, кондиционируемый воздух, сухой климат, воздушные перелеты.)

Нарушениях связанных с процессом моргания (анатомические, хирургические (LASIK).

Причинами повышенного испарения прероговичной слезной пленки служат лагофтальм различного генеза (рубцовое укорочение век; парез или паралич лицевого нерва; экзофтальм различной природы; «ночное» и «наркотическое» несмыкание век), а также не конгруэнтность передней поверхности роговицы и задней поверхности век (рубцы роговицы и конъюнктивы; симблефарон; птеригиум и др.). Большое значение имеет отрицательное воздействие на слезную пленку КЛ, глазных капель с консервантами, сухого или кондиционированного воздуха, смога и др. В последние годы все большую актуальность приобретают «глазной офисный» и «глазной мониторный» синдромы, возникающие у людей любого возраста в результате систематического воздействия кондиционированного воздуха, электромагнитных излучений от офисной аппаратуры и других подобных причин. Большое патогенетическое значение при этом имеет относительно редкое мигание, свойственное людям, напряженно работающим за компьютером.

Смартфон и другие гаджеты

Занятие блогеров – общение в чате, переписка и постоянные лайки. Чем активнее блогер, тем чаще он «сидит в телефоне». У менеджеров та же задача – оперативно решать текущие задачи и включаться в рабочий процесс – с телефона или с компьютера. По сути, и те и другие часами смотрят в экран. Что при этом происходит? Мы реже моргаем, потому что «вглядываемся». Мы настолько сосредоточены на процессе, что естественный процесс моргания непроизвольно замедляется и мы просто забываем моргать.

Это прямая нагрузка на зрение. Когда мы не моргаем, глаз не омывается слезой, теряет увлажнение и попросту сохнет. Ощущение не из приятных –глаз щиплет, режет, появляется ощущение пыли и песка, а иногда и вовсе начинается беспричинное слезотечение. Это явные причины синдрома сухого глаза.

Гормоны

Еще одна распространенная причина, чаще встречающаяся у женщин – гормональные нарушения. Нарушение гормонального фона изменяет обменные процессы в организме и консистенция слезы поэтому тоже меняется. В ней становится меньше жировой составляющей, которая обладает защитными свойствами. Слеза становится слишком жидкой и уже не может удержаться на глазу. В этом случае может начаться беспричинное слезотечение.

Прием лекарств

Речь идет о достаточно популярных препаратах – это антидепрессанты и оральные контрацептивы. Они влияют на наш гормональный фон, а дальше все происходит по схеме, которая описана в предыдущем пункте. Гормональный дисбаланс нарушает качество слезы, слезная пленка теряет стабильность и возникает ощущение песка и пыли в глазах. В результате появляется раздражение глаз и краснота. Следствие – синдром сухого глаза. Поэтому, если вы принимаете эти препараты, то в качестве профилактики лучше использовать так называемую искусственную слезу – капли.

Сухой воздух

Ну и конечно, экология. Качество воздуха влияет на весь наш организм и глаза не исключение. Сухой воздух может подстерегать нас везде: и дома, и в офисе. В особой зоне риска не только блогеры и менеджеры, но и все офисные сотрудники, школьники и студенты. Летом воздух сохнет от жары и кондиционеров, а зимой от отопления и обогревателей. Такой воздух элементарно «высушивает» слезу, которая должна увлажнять глаз. Ведь наша роговица – прозрачная наружная оболочка глаза – питается за счет слезы. Именно слеза доставляет ей кислород. Чем меньше кислорода и питательных веществ получает роговица – тем хуже ее состояние.

Хронические заболевания

Иногда синдром сухого глаза связан не с работой и не с образом жизни, а с состоянием здоровья. Такие заболевания, как сахарный диабет, конъюнктивит и блефарит тоже могут «высушивать» глаза. В этом случае надо в первую очередь лечить причину болезни, тогда и следствие – синдром сухого глаза может пройти самостоятельно.

Линзы

Ситуация усугубляется при ношении линз. Несмотря на тщательную гигиену, ежедневную смену линз, они все равно высушивают глаз. Думаю, что те, кто давно использует линзы сталкивался с чувством сухости в глазах. Дело в том, что линзы нарушают качество слезы, она теряет увлажняющие свойства и глаз высушивается.

 

2. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА

2.1.Клинические проявления синдрома сухого глаза

 

По этиологии: обусловлен понижением выделительной функции слезных желез и бокаловидных клеток на почве некоторых иммунных, эндокринных заболеваний и коллагенозов, связанных с подсыханием тканей переднего отдела глаза вследствие разнородных причин: неполное смыкание век из-за рубцового укорочения, лагофтальм или экзофтальм; дистрофии роговицы различного генеза; авитаминоз А; вредное воздействие на покровные ткани глаза внешних факторов, в том числе излучения дисплейных видеотерминалов, кондиционированного воздуха и т.п.

По клиническим проявлениям и степени тяжести: с микропризнаками ксероза на фоне рефлекторного слезотечения (легкая); с микропризнаками ксероза, но без слезотечения (средняя степень тяжести); с макропризнаками ксероза (тяжелая и особо тяжелая). К макропризнакам ксероза относятся нитчатый кератит, сухой кератоконъюнктивит, рецидивирующая эрозия роговицы, ксеротическая язва роговицы, кератомаляция вследствие авитаминоза А.

Синдром «сухого глаза» имеет множество неспецифических субъективных симптомов, которые сочетаются с менее выраженными объективными проявлениями патологии. Среди симптомов синдрома «сухого глаза» следует выделить прежде всего его так называемые «макропризнаки». Они служат безусловным свидетельством тяжелого или особо тяжелого синдрома «сухого глаза»:

• нитчатый кератит;
• «сухой» кератоконъюнктивит;
• рецидивирующая эрозия роговицы;
• ксеротическая язва роговицы;
• кератомаляция на почве дефицита витамина А.

Нитчатый кератит (слайд 3)— образование на роговице единичных, а чаще множественных эпителиальных разрастаний в виде нитей, фиксированных одним концом к эпителию роговицы. Свободный конец такой нити смещается по роговице при мигании и раздражает глаз, что сопровождается роговичным синдромом, как правило, без выраженных воспалительных изменений. На месте оторвавшихся нитей образуются эрозивные участки роговицы, самостоятельно эпителизирующиеся в течение 2—3 суток.

Среди объективных признаков специфическим, однако относительно редким симптомом служит характерное отделяемое из конъюнктивальной полости. При туалете век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в виде тонких слизистых нитей, тягостно переносимых больными.

Нитчатый кератит характеризуется образованием на роговице единичных, а чаще множественных эпителиальных разрастаний в виде нитей, фиксированных одним концом к ее эпителию Свободный конец такой нити смещается по роговице при мигании и раздражает глаз, что вызывает роговичный синдром, но, как правило, без воспалительных изменений конъюнктивы.

«Сухой» кератоконъюнктивит ( слайд 4) наряду с признаками нитчатого кератита проявляет себя выраженными воспалительно-дегенеративными изменениями роговицы и конъюнктивы. На поверхности роговицы наблюдаются блюдцеобразные эпителизированные или неэпителизированные углубления, субэпителиальные помутнения различной выраженности, эпителиальные «нити». В ряде случаев роговица теряет блеск, становится тусклой и шероховатой. Иногда наблюдается рост сосудов в прозрачную роговицу. Бульбарная конъюнктива тускнеет, можно отметить «вялую» гиперемию и отек у краев век. Течение заболевания хроническое, с частыми обострениями и ремиссиями.

Рецидивирующая эрозия роговицы ( слайд 5) проявляет себя периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия роговицы. Несмотря на небольшую площадь, такие эрозии сохраняются достаточно долго (до 5 сут и более) и медленно эпителизируются. «Роговичный» синдром сменяется длительным дискомфортом по завершении эпителизации эрозии. Зачастую уже через 2—3 мес, а иногда и раньше заболевание вновь рецидивирует.

 Ксеротическая язва роговицы ( слайд 6)– образование дефекта роговицы с захватом ее стромы и тенденцией к дальнейшему углублению (чаще без расширения по площади) вплоть до перфорации. Язва почти всегда локализуется в пределах открытой глазной щели. Течение заболевания затяжное, с медленным прогрессированием, несмотря на активную терапию. Часто приходится прибегать к оперативному лечению – покрытию изъязвленного участка роговицы конъюнктивой или амниотической оболочкой.

Роговично-конъюнктивальный ксероз ( слайд 8) на почве недостаточности витамина А проявляется отсутствием нормального глянцевого блеска бульбарной конъюнктивы, которая внешне напоминает воск или сухую краску. По мере прогрессирования ксероза конъюнктива приобретает молочный цвет с тусклым сосудистым рисунком, утолщается и теряет эластичность. Поверхность роговицы становится шершавой, теряет блеск и тактильную чувствительность. Развивающаяся инфильтрация клеток стромы роговицы приводит к ее помутнению. Последующая кератомаляция представляет собой скоротечный разжижающий некроз отдельных слоев или даже всей толщи роговицы, которая «тает», превращаясь в мутную студенистую массу. Роговица, в конечном итоге, перфорирует, внутренние оболочки глазного яблока выпадают, их инфицирование приводит к эндофтальмиту. Заболевание описано в странах Южной и Восточной Азии, а также в некоторых районах Африки, Ближнего Востока и Латинской Америки. Однако появление таких больных в принципе возможно и в нашей стране.

Рассмотренные макропризнаки ксероза, специфичные для синдрома «сухого глаза», встречаются относительно редко. Гораздо чаще при этом заболевании можно обнаружить так называемые микропризнаки ксеротического процесса.

Микропризнаки ксероза достаточно разнообразны. Их разделяют на специфические (патогномоничные) и неспецифические для синдрома «сухого глаза». Ниже представлен перечень специфических признаков рассматриваемого заболевания.

Субъективные признаки:

• плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма и т. п.;
• ощущение сухости в глазу.

Объективные признаки:

• уменьшение или отсутствие слезных менисков у краев век (свойственно ксерозу средней тяжести);
• появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых «нитей».

Любой из перечисленных признаков свидетельствует о ксеротической природе патологического процесса.

К неспецифическим признакам синдрома «сухого глаза» относятся следующие.

Субъективные признаки:

• ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости;
• ощущение жжения и рези в глазу;
• ухудшение зрительной работоспособности к вечеру;
• светобоязнь;
• слезотечение (свойственно легкой форме ксероза).

Объективные признаки:

• медленное «разлипание» конъюнктивы век и глазного яблока (при оттягивании нижнего века);
• «вялая» гиперемия конъюнктивы.

Неспецифические признаки синдрома «сухого глаза» бывают при ряде других заболеваний глаз, но их все же необходимо принимать во внимание при обследовании пациентов с подозрением на этот синдром. Даже один из таких симптомов, не объясняемый другими локальными причинами, требует целенаправленного обследования пациента.

Следует отметить, что большое клиническое значение имеют не только макропризнаки ксероза. Зачастую даже микропризнаки синдрома «сухого глаза» становятся причиной стойких зрительных расстройств и даже смены пациентом профессии.

---

1  2