1 2
3. ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА
Обследование пациентов с подозрением на синдром «сухого глаза» базируется на традиционных клинических методах и в сомнительных случаях дополняется специальными функциональными пробами.
Клиническое обследование больного включает в себя выяснение жалоб и сбор анамнеза для установления возможных причин развития синдрома «сухого глаза», тщательного осмотра с помощью щелевой лампы свободного края век, роговицы и конъюнктивы. В ходе осмотра нужно активно выявлять объективные микропризнаки ксероза. При биомикроскопии роговицы и конъюнктивы существенную помощь могут оказать диагностические красители: флюоресцеин натрия (окрашивает в зеленый цвет поверхностные дефекты эпителия роговицы), бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый. Последние окрашивают соответственно в красный и зеленый цвет погибшие и дегенерированные (но еще присутствующие на эпителиальной мембране роговицы и, главное, конъюнктивы) клетки, а также эпителиальные и слизистые нити.
В пользу синдрома «сухого глаза» свидетельствует обнаружение дегенеративных изменений на роговице и конъюнктиве в пределах открытой глазной щели.
Качество слезы также может являться причиной синдрома сухого глаза. В норме слеза состоит из трех компонентов – воды, муцина и жира. Действие этих трех компонентов взаимосвязано, и таким образом обеспечивается достаточное количество влаги, она распределяется равномерно по роговице и предотвращается испарение, которое может способствовать сухости глаз. При нарушении любого из этих трех компонентов глаз может не получать питание и защиту, которые ему необходимы. Чаще всего в слезе содержится недостаточное количество жира, это приводит испарению и вызывает синдром сухого глаза.
Сбор анамнеза.
– целенаправленный расспрос больного, в том числе выяснение анамнеза заболевания и возможной связи его с профессиональной деятельностью обследуемого.
Для постановки диагноза синдрома «сухого глаза», сбор анамнеза зачастую играет ключевую роль. Субъективные симптомы: ощущение инородного тела, ощущение сухости, чувство жжения в глазах, светобоязнь, зуд, чувствительность к табачному дыму, кондиционерам (вентиляторам) и др. факторам окружающей среды.
Функциональное обследование больного показано тогда, когда природа выявленных изменений остается неясной. Оно состоит из последовательного применения двух специальных проб, позволяющих оценить стабильность прероговичной слезной пленки и измерить общую слезопродукцию.
Тест Ширмера. (слайд 6)
Измеряется водный компонент суммарной слезопродукции.
Полоску фильтровальной бумаги сгибают на маркированном конце и помещают в нижний конъюнктивальный свод, ближе к наружной трети века. Пациента просят закрыть глаза. Через 5 минут извлекают полоску и измеряют длину увлажненного участка от линии сгиба (в миллиметрах).
Оценка пробы производится следующим образом:
– длина увлажненной полоски более 15 мм — норма.
– от 10 до 15 мм — начинающаяся недостаточность выработки слезной жидкости.
– от 5 до 10 мм — выраженная недостаточность выработки слезной жидкости.
– менее 5 мм — тяжелая недостаточность выработки слезной жидкости.
Время разрушения слезной пленки
Время разрушения слезной пленки является важным показателем ее стабильности. Измерение этого показателя играет большую роль в дифференциальной диагностике синдрома «сухого глаза».
Определение стабильности прероговичной слезной пленки осуществляют методом Норна.
В нижний конъюнктивальный мешок вводят одну каплю р-ра флюоресцеина. Проводят биомикроскопию с синим фильтром, отмечая время от последнего моргания до появления первых черных пятен на поверхности роговицы.
Оценка
Время разрушения слезной пленки 10 секунд и более считается нормой.
– 5-10 сек-ниже нормы
– менее 5 сек — резкое снижение
Все перечисленные функциональные методы диагностики синдрома «сухого глаза» легко выполняются и доступны каждому практическому врачу.
4. ЗНАЧЕНИЕ СУХОСТИ ГЛАЗА В ПРАКТИКЕ ОПТОМЕТРИСТА
4.1 Ношение контактных линз и сухость глаз
Несмотря на то, что контактные линзы соприкасаются с поверхностью глаза, сам по себе синдром сухого глаза не является противопоказанием для ношения контактных линз. Более того, иногда линзы даже полезны, т.к. защищают глаза от излишнего испарения слезной жидкости в сухом климате или при ветреной погоде.
Вначале специалисту необходимо выяснить, проявляется ли у пациента сухость глаз в результате ношения контактных линз, или же причины кроются в каких-либо физиологических факторах. Например, с возрастом, особенно после 40–45 лет, сухость глаз начинает проявляться в большей степени, что связано с естественным процессом снижения функций мейбомиевых желез, отвечающих за выделение в глазу слезной жидкости.
Если пользователь испытывает симптомы сухости глаз по независящим от контактных линз причинам, для успешного ношения линз ему может понадобиться терапевтическое лечение с использованием препаратов искусственной слезы и других эффективных увлажняющих и смазывающих средств. К числу такой продукции относятся капли «Систейн гель» (Alcon), изготовленные по технологии Liquid-to-Gel. Благодаря густой консистенции они эффективно и надолго устраняют признаки синдрома сухого глаза и позволяют ощущать длительный комфорт во время ношения линз.
Если к проявлению сухости глаз приводит ношение контактных линз, в достижении комфорта пользователям может помочь правильный выбор линз, увлажняющих капель и средств по уходу. Определить такую причину можно главным образом по тому, что ощущение дискомфорта у человека наступает спустя несколько часов после начала ношения линз.
Контактные линзы
Пользователям с сухостью глаз подходят высокогидрофильные контактные линзы, обладающие устойчивостью к дегидратации и отложениям. К числу таких линз относятся линзы ежедневной и плановой замены.
Увлажняющие капли
В качестве эффективных увлажняющих капель хорошо зарекомендовали себя, в частности, те, в состав которых входит такой эффективный природный увлажнитель, как гиалуронат натрия.
К негативным факторам, способным вызывать или усиливать ощущение сухости глаз, может относиться и ношение контактных линз. Однако сухость в первую очередь вызывают линзы с низкой гидрофильностью поверхности или и с высокой степенью дегидратации. Они пагубно влияют на физиологию глаза, нарушая структуру и целостность слезной пленки и впитывая в себя слезную жидкость.
Совсем другое дело – современные линзы, при изготовлении которых учтены последние достижения индустрии средств контактной коррекции зрения. Эта продукция настолько физиологична для глаз, что вполне способна устранять даже ярко выраженные симптомы сухости глаз, обеспечивая пользователям длительный комфорт. Речь идет о высокогидрофильных контактных линзах, обладающих устойчивостью к дегидратации и к образованию отложений, а также о средствах для ухода за ними, включая многофункциональные растворы и увлажняющие капли, содержащие, например, такой высокоэффективный природный увлажнитель, как гиалуронат натрия.
Конечно, следует помнить, что любая контактная линза является для глаза инородным телом, и поэтому даже самые современные линзы могут негативно повлиять на состояние роговицы и конъюнктивы и привести к сухости глаз. Ввиду этого желательно побуждать пациентов при необходимости во время ношения линз применять увлажняющие капли или слезозаменители, не забывать снимать их на ночь, а также чередовать ношение линз и очков.
Итак, этиология сухости глаз оказалась не такой простой, как могло казаться еще пару десятилетий назад. Тем не менее хорошая изученность причин развития данного недуга позволяет специалистам не только успешно с ним бороться, но и помогать страдающим от него пациентам продолжать пользоваться контактными линзами, избегая при этом раздражения глаз и дискомфортных ощущений.
5. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА
Лечение направлено как на восполнение дефицита слезной жидкости и стабилизацию слезной пленки, так и на купирование сопутствующих ксерозу изменений глаз и организма.
Замещение дефицита слезной жидкости и стабилизация слезной пленки являются основным направлением лечения больных с синдромом «сухого глаза». На практике оно включает использование искусственных заменителей слезы в виде глазных капель и гелей; создание условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости; стимулирование слезопродукции.
Первый этап лечения предусматривает использование в качестве базовых средств различных заменителей слезной жидкости (так называемых препаратов «искусственной слезы»), различающихся вязкостью и химическим составом. Фармакологический эффект этих препаратов обусловлен их протезирующим действием на муциновый и водянистый слои прероговичной слезной пленки. Входящие в их состав гидрофильные полимеры (производные метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, поливиниловый спирт, поливинилпирролидон и др.) смешиваются с остатками нативной слезы и образуют собственную прероговичную пленку. «Искусственную слезу» закапывают в конъюнктивальную полость больного глаза 4—6 раз в день. В результате разрывы слезной пленки возникают реже, ее стабильность существенно повышается. Ниже представлен перечень некоторых современных препаратов «искусственной слезы».
Препараты низкой вязкости: оксиал (Santen), лакрисифи (Sifi), хилокомод (Ursapharm), слеза натуральная (Alcon), гипромелоза-П (Unimed Pharma), дефислез (Синтез).
Препараты средней вязкости: лакрисин (Spofa), Систейн-ультра (Alcon). Препараты высокой вязкости (гели): офтагель (Santen), видисик (Bausch & Lomb), систейн (Alcon).
Несмотря на достаточно большой ассортимент препаратов «искусственной слезы», каждый из них имеет свою «нишу» в лечении больных с рассматриваемым заболеванием. Так, препараты низкой вязкости более эффективны при легких и тяжелых формах ксероза, гели – при синдроме «сухого глаза» средней тяжести. В пределах каждой группы выбор конкретного препарата осуществляют, ориентируясь на токсичность входящего в его состав консерванта и, в конечном итоге, на индивидуальную переносимость «искусственной слезы».
Весьма перспективным для лечения синдрома «сухого глаза» является использование препарата Рестазис/циклоспорин (Allergan, Ирвин, США), который является препаратом выбора для многих пациентов с синдромом «сухого глаза». По словам проф. Sheppard, после начала применения Рестазис более 80% больных отмечают хороший результат в течение 3–6 недель, лучшую переносимость контактных линз, снижение чувства раздражения. После назначения препарата следующее посещение врача рекомендуется через 6 недель. Для устранения вызываемых Рестазис ощущения жжения и покалывания проф. Sheppard одновременно рекомендует Lotemax/лотепрендол (Bausch & Lomb, США).
Сфера применения Рестазиса расширяется и в настоящее время, он может быть использован даже при умеренном синдроме «сухого глаза» с целью профилактики усиления воспаления. Кроме этого, Рестазис нередко закапывают перед проведением катарактальной или рефракционной хирургии с целью улучшения состояния поверхности глаза.
Хирургические способы закрытия путей оттока из глаза слезной жидкости используют при неэффективности медикаментозной терапии синдрома «сухого глаза» либо при потребности в чрезмерно частом закапывании «искусственной слезы». Хирургическое лечение создает механическую задержку нативной слезной жидкости (или препаратов «искусственной слезы») в конъюнктивальном мешке.
Наиболее доступным способом закрытия слезоотводящих путей служит их закупорка с помощью полимерных обтураторов. Предварительно нужно убедиться в клиническом эффекте временной обтурации слезных канальцев с помощью рассасывающегося обтура–тора. Если после такой обтурации слезных канальцев признаки ксероза уменьшаются, то постоянная окклюзия слезоотводящих путей целесообразна.
Постоянная окклюзия может быть выполнена как с помощью специальных силиконовых пробочек для слезных точек, так и путем пластической операции: закрытия слезной точки лоскутом собственной конъюнктивы больного.
Дополнительные терапевтические мероприятия:
- метаболическая терапия;
- антиаллергическое лечение;
- нормализация иммунного статуса организма в целом и/или органа зрения;
- лечение сопутствующей глазной патологии, в том числе дегенеративных и воспалительных заболеваний роговицы и конъюнктивы;
- лечение общих заболеваний, связанных с синдромом «сухого глаза» (синдрома Съегрена, климактерического синдрома и т. п.) по соответствующим схемам.
Эффективность лечения больных с синдромом «сухого глаза», при своевременном назначении препаратов «искусственной слезы» и последующей (по показаниям, изложенным выше) обтурации слезоотводящих путей, достаточно высока. Успех в лечении таких больных закрепляет активная терапия системных заболеваний, связанных с синдромом «сухого глаза».
В целом широкая распространенность (практически каждый 2-й пациент на амбулаторном приеме) синдрома «сухого глаза» в сочетании с его высокой клинической значимостью требуют повышенного внимания к этому заболеванию на всех звеньях оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями глаз.
Рекомендации к лечению синдрома «сухого глаза».
Сведение к минимуму высыхания: избегайте ситуаций, способствующих сухости, таких как помещения со слишком высокой температурой, воздействие ветра или курение. На свежем воздухе надевайте широкие очки, чтобы уменьшить сухость, связанную с воздействием ветра.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая распространенность синдрома «сухого глаза», рост интереса к данной патологии, распространенность компьютеров, айфонов и др. средств технического прогресса, рост близорукости, рост самой патологии, которую не даром называют «болезнью цивилизации», становится ясно, что в ближайшем будущем количество больных будет возрастать. Каждому практикующему врачу необходимо вовремя заметить, правильно диагностировать данную патологию и назначить своевременное лечение.
В целом, в большинстве случаев, клиническая картина синдрома «сухого глаза» характеризуется обилием неспецифических симптомов. При этом признаки, патогмоничные при рассматриваемой патологии, отсутупают на задний план, маскируясь косвенными симптомами. Поэтому только тщательный анализ всей совокупности клинических проявлений роговично-конъюнктивального ксероза в комбинации с функциональным исследованием (стабильности слезной пленки и слезопродукции) и обследованием поверхности глазного яблока позволит выставить такому больному правильный диагноз и своевременно назначить ему лечение.
Что же касается эффективности лечения больных с синдромом «сухого глаза» в целом, то в большинстве случаев своевременного назначения лечения по изложенным выше правилам она достаточно высока. Эти обстоятельства служат дополнительным свидетельством важности своевременной диагностики рассматриваемого заболевания.
И только оценка всей серьезности данной патологии, своевременная диагностика и правильный подход к лечению синдрома «сухого глаза» позволит нам победить «болезнь цивилизации».
ЛИТЕРАТУРА
- Белевитин А.Б; Синдром «сухого глаза» и контактные линзы . Офтальмоконтактология. 2010 с.176-189.
- Бржевский В.В; Астахов Ю.А ; Кузнецова Н.Ю; Заболевания слезного аппарата. Пособие для практикующих врачей. Спб, 2009 г. с.106
- Бржевский В.В ; Сомов Е.Е; Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). Спб, 2003 с. 120
- Бржеский В.В; Сомов Е.Е ; Слеза (физиология, методы исследования, клиника). — Спб, «Наука», 1994 с.156
- Егоров Е.А; Басинский С.Н; «Клинические лекции по офтальмологии» уч. пос. 2007
- Черкунов Б.Ф; Болезни слезных органов. — Самара, 2001 с.296
1 2