УЧАСТИЕ ФЕЛЬДШЕРА ФАП В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ГЕСТАЦИОННОГО ДИАБЕТА Часть 2

1 2

---

ПРАКТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ УЧАСТИЯ ФЕЛЬДШЕРА ФАП В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ГЕСТАЦИОННОГО ДИАБЕТА

Цель и задачи исследования

            Цель исследования заключается в определении особенностей участия фельдшера ФАП в диагностике, лечении и профилактике пациентов с диагнозом гестационный диабет.

В соответствии с целью в практическом исследовании поставлены следующие задачи:

1. Разработать анкету для пациентов с гестационным диабетом, с целью диагностики, лечения и последующей профилактики данного заболевания.
2. Провести анкетирование пациентов с диагнозом «гестационный диабет».
3. Составить анкету для фельдшеров ФАП с целью определения особенностей их деятельности при работе с пациентами акушерского профиля с диагнозом «гестационный диабет».
4. Провести анкетирование среди фельдшеров ФАП по гестационному диабету.
5. Разработать памятку для пациентов с данным диагнозом.

Методика исследования

            Испытуемые. В исследовании принимали участие 40 пациентов из гинекологического отделения в возрасте от 18 до 40 лет, с диагнозом «гестационный диабет». А также 10 фельдшеров ФАП из ГБУЗ МО ВПРБ, со стажем работы от 1 года до 20 лет.

Используемые методики. В данном исследовании применены следующие методики: 1) Анкета для определения диагностики, лечения и профилактики гестационного диабета (анкета для пациентов) (Приложение А). 2) Анкета для определения диагностики, лечения и профилактики при гестационном диабете (для фельдшеров ФАП) (Приложение Б).

Процедура проведения. Пациентам гинекологического отделения была предложена анкета, состоящая из 15 вопросов, преимущественно закрытой формы. Также применялись вопросы, содержащие шкалу для самооценки состояния. Бланки анкеты и авторучки выдавались пациентам стационара. Фельдшерам ФАП была предложена анкета, состоявшая из 9 вопросов различной формы: закрытые, открытые, ранговые. Бланки анкеты и авторучки выдавались медицинским сестрам стационара гинекологического отделения. Результаты проведенного анкетирования обработаны математическим методом обработки данных.

 

Результаты исследования

В начале нашего исследования были проанализированы данные по акушерско-гинекологическим заболеваниям, осложнившим роды в России за 2019 год (рисунок 2).

 

            На данном рисунке видно, что на 2019 год гестационный диабет стоит на четвертом месте среди основных акушерско-гинекологических заболеваний [20].

            Стоит отметить, что статистика заболеваемости гестационным диабетом, не смотря на тенденцию к росту, стоит далеко не на 1 месте в структуре общей заболеваемости сахарным диабетом. По данным Росстата, целевой показатель заболеваемости гестационным диабетом составляет всего 1,5% [19]. В то время как сахарный диабет 2 типа занимает первое место среди всех видов сахарного диабета – 92% (рисунок 3).

 

В ходе анкетирования опрошено 40 пациентов гинекологического отделения. Анализ респондентов по возрасту и полу представлен на следующей диаграмме.

 

 

В ходе анализа данных установлено, что большинство пациентов с диагнозом «гестационный диабет» – это женщины в возрасте 35-45 лет (20% от выборки (8 человек)), 45 лет и старше (20%). Также было выявлено, что женщины в более молодом возрасте менее подвержены данному заболеванию: возрастная группа от 18 до 25 лет (5%, от выборки), 25-35 лет (10% от выборки).

На вопрос анкеты: «Как часто Вы посещаете врача-эндокринолога?». Получены следующие результаты: 50% посещают врача 1 раз в год, 30% опрошенных посещают врача 2 раза за беременность (рисунок 5). Более частое посещение врача наблюдается у пациентов 35-45 лет, 45 лет и старше.

 

При оценке знаний своего уровня глюкозы в крови установлено, что 75% пациентов имеют дефицит знаний об уровне глюкозы в крови (рисунок 6). Также следует отметить, что 25% пациентов, ведут регулярный контроль уровня глюкозы в крови. Половина пациентов данной группы имеет не значительное повышение глюкозы в крови относительно возрастной нормы (12,5%). Оставшаяся часть пациентов имеют гестационный диабет (12,5%). Для оценки опасности дефицита знаний об уровне глюкозы в крови мы проанализировали показатели уровня глюкозы в крови у опрошенных пациентов (рисунок 7).

 

У 20% опрошенных пациентов показатели были в пределах возрастной нормы (таблица 4). 30% имели повышенный уровень глюкозы в крови, 25% из них не знают показатели своего уровня глюкозы в крови. Только 5% пациентов из группы с повышенным уровнем глюкозы в крови регулярно контролирует его. В ходе анализа данных анкетирования установлено, что 50% опрошенных пациентов имеют высокие показатели по уровню глюкозы в крови, относятся к группе не осведомленных о своем уровне глюкозы в крови.

Для нормализации уровня глюкозы в крови назначаются препараты из группы инсулинов (ультракороткого действия, короткого действия и средней продолжительности), но как показывают данные анкетирования, 62,5% пациентов не принимают препараты данной группы (рисунок 8), из них 20% имеют показатели в пределах возрастной нормы и не нуждаются в данных препаратах. Из оставшихся 42,5% пациентов, не принимающих инсулины, 30% — с высоким уровнем глюкозы в крови, 12,5% — с повышенным.

             Помимо медикаментозной терапии для нормализации уровня глюкозы в крови назначается специальная диета, предусматривающая исключение легкоусвояемых углеводов, дробный равномерный приём сложных углеводов в течении дня; пищу, богатую белками; ограничение жиров, особенно молочных; употребление не более двух распространённых фруктов. С этой целью в процессе анкетирования пациентам был задан вопрос: «Соблюдаете ли Вы диету при беременности?» Как показывают данные анкетирования, 87,50% пациентов соблюдают диету в процессе беременности с целью профилактики и лечения гестационного диабета (рисунок 9). Данные пациенты имеют показатели глюкозы в крови = 3,5-5,7 ммоль/л.

 

На основании данных опроса были выявлены следующие проблемы пациента: дефицит знаний об особенностях диетотерапии. Задача фельдшера ФАП заключается в том, чтобы объяснить и рассказать пациенту важность диеты в лечении гестационного диабета, а также составить памятку по диетотерапии.

         Для изучения особенностей профилактики гестационного диабета в анкету включен вопрос по спортивной подготовке пациентов. Как показало исследование 62,5% (25 человек) имеют спортивную подготовку, а 37,5% вовсе не занимаются спортом (рисунок 10).

 

Для более точного определения уровня физической подготовки был задан вопрос: «Какими именно физическими упражнениями Вы занимаетесь?» Данный вопрос позволил оценить уровень физической подготовки организма пациентов и сделать вывод, насколько эффективна данная мера профилактики в развитии гестационного диабета. Показатели по данному вопросу представлены в виде диаграммы (рисунок 11).

 

На вопрос: «Как часто Вы измеряете уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра?» Получены следующие результаты: 40% утром, в обед, вечером, накануне перед сном; 30% утром, в обед и вечером; 15% утром и вечером; 15% только по утрам (рисунок 12).

 

В связи с увеличением случаев заболевания гестационным диабетом среди пациентов, имеющих факторы риска развития данного заболевания, пациентам был задан вопрос, позволяющий выявить факторы риска, которые способствуют развитию гестационного диабета: «Какие из перечисленного списка факторов риска Вы имеете?» Исследование показало наличие у пациентов следующих факторов риска: 10% возраст старше 30 лет; 40% гестационный диабет при предыдущих беременностях; 15% гипертоническая болезнь и другие заболевания ССС; 35% рождение предыдущего ребенка с избыточной массой тела (более 4,0 кг) (рисунок 13).

 

С целью выявления начальных признаков гестационного диабета, пациентам был задан вопрос: «Испытываете ли Вы периодическую жажду в течение дня?» Данный вопрос позволяет выяснить фельдшеру ФАП дальнейшую тактику ведения пациентов с данным заболеванием. сформировать комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий на раннем этапе развития гестационного диабета. Показатели по данному вопросу представлены в виде диаграммы (рисунок 14).

При составлении анкеты, учитывались общие представления пациентов о степени важности и значимости гестационного диабета при планировании беременности и процесса наступления беременности. С этой целью пациентам был задан вопрос: «Считаете ли Вы, что профилактика гестационного диабета у беременных женщин является важной составляющей в лечении данного заболевания?» На диаграмме приведены результаты проведенного опроса (рисунок 15).

 

Как видно из диаграммы, всего 10% из опрошенных пациентов, не считают важным соблюдать меры профилактики в развитии гестационного диабета, оставшиеся 85% считают профилактику гестационного диабета важной составляющей. И лишь 5% из опрошенных пациентов, дали обоснованный ответ на поставленный вопрос. Следует отметить, что эти 5% из опрошенных пациентов, имеют гестационный диабет.

Для определения средств по профилактике гестационного диабета пациентам был предложен следующий вопрос: «Какие именно средства по профилактике гестационного диабета Вы предпочитаете?» В результате проведенного исследования, были получены следующие ответы на поставленный вопрос: 15% отказались от вредных привычек (курение, алкоголь); 20% опрошенных пациентов занимаются лечебной физкультурой; 25% опрошенных пациентов занимаются плаванием в бассейне; 16,5% из опрошенных пациентов занимаются скандинавской ходьбой, оставшиеся 23,5% пациентов соблюдают диету (рисунок 16).

 

Также пациентам было предложено оценить свой уровень физической и психологической готовности к проведению диагностики, лечения и профилактики гестационного диабета. В ходе анализа данных проведенного анкетирования установлено, что пациенты с данным диагнозом оценивают свою психологическую готовность на более высоком уровне (рисунок 17). В свою очередь пациенты, не знающие или не предполагающие о наличии у себя гестационного диабета, оценивают свою готовность на более низком уровне. Именно поэтому от фельдшера ФАП требуется проводить профилактические беседы, направленные на подготовку пациентов к диагностике, лечению и профилактике данного заболевания.

 

Оценка пациента своего уровня готовности к проведению диагностики, лечения и профилактике гестационного диабета крайне важна и напрямую связана с результативностью проведения данных мероприятий. Так как, если пациент «не готов» к проведению диагностики, лечения и профилактики гестационного диабета, не исключено возникновение психосоматических состояний, что приведёт к ухудшению состояния пациента и неэффективности перечисленных мероприятий. Фельдшер ФАП в данном случае, предварительно изучив необходимые медицинские данные, проводит психологическую беседу с пациентом. При оценке физического уровня готовности к проведению диагностики, лечения и профилактики гестационного диабета наблюдаются высокие показатели у пациентов с хорошей физической подготовкой (пациентов, периодически занимающихся физической нагрузкой в целях профилактики ГД) (рисунок 18). Также следует отметить, что пациенты, редко занимающиеся физической подготовкой, оценивают физическую готовность к реабилитации на среднем уровне. У пациентов, не соблюдающих диету и не занимающихся физической подготовкой вовсе, показатели самооценки уровня готовности низкие.

 

В качестве дополнения к основному исследованию проведено анкетирование фельдшеров ФАП «ВПРБ» в количестве 10 человек. Цель данного анкетирования – изучить мнение фельдшеров ФАП по вопросам диагностики, лечения и профилактики гестационного диабета.

Наиболее приоритетным в диагностике, лечении и профилактике гестационного диабета 50% фельдшеров ФАП считают обследование всех беременных, независимо от факторов риска развития гестационного диабета (рисунок 19). На втором месте по значимости беременные, у которых выявляется хотя бы один фактор риска развития гестационного диабета и беременные, у которых есть два и более факторов риска развития гестационного диабета по 25%. Обследование на раннем этапе заболевания гестационным диабетом является важной составляющей в диагностике. Задача фельдшера ФАП заключается в проведении дифференциальной диагностики данного заболевания и в случае подтверждения ГД направить пациента к врачу-эндокринологу и терапевту на консультацию и дополнительное обследование. Помимо этого, задача фельдшера ФАП –  рассказать пациенту о правилах питания и принципах диетотерапии в лечении и профилактике гестационного диабета, указать на важность занятий физической культурой, как главной составляющей в профилактике развития гестационного диабета. Контроль, за общим состоянием и приёмом назначенного врачами (эндокринологом и терапевтом) медикаментозного лечения.

Аналогично предложено установить приоритет в том, кому из беременных женщин необходимо проводить глюкозотолерантный тест. Большинство фельдшеров ФАП, считает: тем, у кого на ранних сроках беременности глюкоза венозной плазмы была <5,1 ммоль/л — 60%. На втором месте по числу опрошенных: тем, у кого на ранних сроках было выявлено повышение глюкозы венозной плазмы натощак > 5,0 ммоль/л – 30%. И лишь 10% из опрошенных медицинских работников: всем беременным, независимо от предшествующего значения глюкозы плазмы (рисунок 20).

 

Также было предложено проранжировать по значимости виды профилактических мероприятий при гестационном диабете (таблица 6). Анализ данной таблицы проводился по бальной системе.

 

В ходе анализа данных таблицы наиболее значимыми по мнению фельдшеров ФАП являются еженедельные прогулки на свежем воздухе, планирование беременности и контроль массы тела. Данные виды профилактических мероприятий фельдшера ФАП рекомендуют чаще всего в своей практике. На втором месте отказ от вредных привычек. Менее значимым, по мнению фельдшеров ФАП является плавание.

В процессе обработки результатов анкетирования установлено, что гестационный диабет несёт следующие риски для беременной и плода: 70% из опрошенных медицинских работников считают врождённую патологию; 15% из опрошенных макросомия и травматизацию в процессе родов. Остальные 15% — преэклампсия (рисунок 21).

 

Также были проанализированы результаты анкетирования медицинских работников по следующему вопросу: «Какие рекомендации по питанию, Вы чаще всего даете пациентам с гестационным диабетом?» На заданный вопрос, около 90% фельдшеров ФАП ответили обоснованно, описав полностью все рекомендации, которые они дают на практике пациентам с подозрением на гестационный диабет. Полученные результаты представлены на диаграмме (рисунок 22).

 

Выводы по результатам исследования

 

1. В ходе анализа данных статистики за 2019 год выявлен небольшой рост акушерско-гинекологических заболеваний, осложнявшими роды. Среди этих заболеваний гестационный диабет стоит далеко не на 1 месте в структуре общей заболеваемости сахарным диабетом. Тем не менее, за последнее время, данное заболевание увеличило риск травматизации и смертности в процессе беременности и родов, что несомненно позволило сделать вывод о социальной значимости данной группы заболеваний.
2. Как показали результаты, проведенного исследования, большинство опрошенных пациентов не знают свой уровень сахара в крови, при этом имеют высокие показатели содержания глюкозы в крови. Что говорит о дефиците знаний по вопросам факторов риска, причин возникновения и профилактики гестационного диабета, и требует проведения санитарно-просветительной работы с населением по данным вопросам. Значительная часть опрошенных пациентов с высоким уровнем глюкозы в крови, не принимает препаратов для снижения уровня глюкозы в крови, а также не придерживаются диеты во время беременности с целью профилактики развития гестационного диабета. В связи с этим, следует сказать о важности работы фельдшера ФАП в области санитарно-просветительной деятельности.
3. Также в ходе исследования было установлено, что пациенты, занимавшиеся физической культурой, имеют более низкую предрасположенность к развитию гестационного диабета.
4. Помимо этого, в ходе исследования было установлено, что пациенты, страдающие гестационным диабетом или имеющие предрасположенность к развитию данного заболевания, имеют довольно обширный список факторов риска развития ГД. В свою очередь это заставляет задуматься о важности, как диагностических, так и профилактических мероприятий со стороны фельдшера ФАП в предотвращении и лечении данного заболевания на раннем этапе развития.
5. Особенность лечения, профилактики и диагностики гестационного диабета — это комплексная оценка физического состояния пациента, с учётом развития заболевания. Важная составляющая также и проведение психологических бесед с пациентом перед началом проведения диагностики, лечения и профилактики гестационного диабета. Для эффективной оценки пациентов своего состояния, а также лечебных, диагностических и профилактических мероприятий по данному заболеванию, разработана памятка по действиям пациентов при первых признаках развития гестационного диабета во время беременности (приложение В).
6. В ходе анализа данных анкетирования фельдшеров ФАП установлено, что при осуществлении диагностических мероприятий, наиболее важной манипуляцией фельдшера ФАП считают проведение теста на толерантность к глюкозе, так как данная манипуляция позволяет своевременно заподозрить развитие гестационного диабета у бемеременных, применить меры по лечению и профилактике на раннем этапе развития заболевания.
7. В ходе анализа данных анкетирования наиболее значимыми при проведении профилактических мероприятий, по мнению фельдшеров ФАП, являются еженедельные прогулки на свежем воздухе, планирование беременности и контроль массы тела. Основной вывод данного исследования заключается, в том, что фельдшер ФАП, проводит не только консультацию по лечению, диагностике и профилактике гестационного диабета, а так же проводит контроль, за общим состоянием пациентов во время проведения данных мероприятий, осуществляет психологическую поддержку и настроенность пациентов на скорейшее выздоровление.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Практически большая часть беременностей осложняется гестационным диабетом (ГД), что приводит в большей мере к травматизации, либо гибели плода во время родов, а также последующему развитию сахарного диабета II типа у матери. В связи с этим, следует отметить важность проведения диагностических, лечебных и профилактических мероприятий при гестационном диабете.

Диагностика при гестационном диабете играет большую роль, определяя тем самым схему дальнейшего лечения заболевания. Лечение гестационного диабета необходимо для скорейшего выздоровления матери и проведению родов без риска трамватизации и повреждения плода. Профилактика гестационного диабета является залогом предотвращения развития заболевания.

Фельдшер ФАП проводит диагностические исследования, необходимые для дифференциальной диагностики при «гипергликемическом» синдроме, определяет программу лечения пациентов при беременности, проводит контроль за состоянием пациентов и эффективностью лечения, назначенного, в том числе, врачом эндокринологом, а также осуществляет профилактику данного заболевания. Фельдшер ФАП должен не только квалифицированно выполнять необходимые манипуляции, но и знать этиологию, клиническую картину, возможные осложнения, особенности диагностики и принципы профилактики гестационного диабета. Эти знания помогут фельдшеру ФАП осуществить радикальный подход в лечении, диагностике и профилактике  данного заболевания. Также следует отметить важность работы фельдшера ФАП в области профилактики гестационного диабета и пропаганды здорового образа жизни. Так как первичная профилактика, направленная на здоровое населения репродуктивного возраста поможет предотвратить возникновение такого социально значимого заболевания, как гестационный диабет.

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: текст с последними изменениями и дополнениями на 2019 год. — Москва: Эксмо, 2019. — 96 с
2. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 17 декабря 2013 г. № 15-4/10/2-9478 Клинические рекомендации (протокол лечения) «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://ivo.garant.ru/#/document/70762460 (дата обращения: 07.03.2021г).
3. Акушерство / Под ред. В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 920 с.
4. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – М.: ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии Минздрава России, 2019, Российская ассоциация эндокринологов, 2019. – 145 с.
5. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство – Курск.: Курск, 2015 – 496 с.
6. Гестационный сахарный диабет, клинические рекомендации / Сост. Министерство здравоохранения Российской Федерации, российская ассоциация эндокринологов, российская ассоциация акушер-гинекологов – МКБ 10:024.4, 2016. – 27 с.
7. Попова П.В., Дронова А.В., Садыкова Э.Р. Оценка соответствия гликемии натощак при первом обращении по беременности и результатов глюкозотолерантного теста при диагностике гестационного сахарного диабета // Проблемы эндокринологии – Москва, 2014 – 9-14 с.
8. Грязнова И. М., Второва В.Г. Сахарный диабет и беременность – Москва.: Медицина, 1985 – 350 с.
9. Славянова И.К. Акушерство и гинекология. – Изд. 2-е, стер. – Ростов н/Д: Феникс, 2016. – 573 с.
10.  Древаль А.В., Шестакова Т.П., Бунак И.В. Применение современных подходов к диагностике гестационного сахарного диабета в Московской области // РМЖ. 2015. — 464–466 с.
11.  Строев Ю.И. Сахарный диабет, Учебное пособие – Санкт-Петербург, 2015 – 150 с.
12.  Справочник акушера-гинеколога / Под ред. Ю.Д. Игнатова. – Санкт-Петербург.: Н-Л, 2016 – 258 с.
13.  Покусаева В.Н., Амалицкий В.Ю., Сехин С.В. и др. Гипергликемия в 1 триместре беременности и риск развития гестационного сахарного диабета: пилотное исследование // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2016. — 94–99 с.
14.  Татьяна Скибицкая. Гестационный сахарный диабет. Газета медицинский вестник [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.medvestnik.by/ru/diagnose/view/gestatsionnyj-saxarnyj-diabet-14011-2015/ (дата обращения 24.03.2021г).
15.  Гестационный сахарный диабет при беременности и его последствия [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://pro-diabet.net/gestacionnyj-saxarnyj-diabet/ (дата обращения 05.04.2021г).
16.  Гестационный сахарный диабет – Симптомы и лечение. Журнал Медикал [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://medicalj.ru/diseases/pregnancy/1346-gestatsionnyj-sakharnyj-diabet (дата обращения 05.04.2021г).
17.  Гестационный сахарный диабет — диабет беременных. Информационный портал для больных сахарным диабетом и врачей эндокринологов. Отзывы и описание препаратов. Диабетические рецепты блюд [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://aboutdiabetes.ru/gestacionnyi-saharnyi-diabet-diabet-beremennyh.html (дата обращения 08.04.2021г).
18.  Гестационный диабет – причины, симптомы, диагностика и лечение. Информационный портал для больных с гестационным диабетом и врачей эндокринологов. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/gestational-diabetes (дата обращения 20.03.2021г).
19.  Статистика смертности по данным Росстат [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://rosinfostat.ru/smertnost/#i (дата обращения 08.04.2021г).
20.  Статистика смертности в России за 2019 год [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://zen.yandex.ru/media/ritual/statistika-smertnostiv-rossii-za-2018-god-5d39a0b043bee300b068c520 (дата обращения 15.04.2021г).

---

1 2