Глава 2. Характеристика договора возмездного оказания медицинских услуг
2.1. Существенные условия договора возмездного оказания услуга
Российский законодатель, закрепляя содержание юридического статуса личности в отечественном конституционном законодательстве (в частности, в ст. Ст. 7, 41 Конституции Российской Федерации), одновременно обязывает государство проводить государственную политику в медицинской области .
Предоставление услуг медицинского характера, в первую очередь, касается здоровья каждого человека, которое, по сути, является одним из самых значимых и ценных аспектов его жизнедеятельности. При этом нельзя не принимать во внимание то, что в настоящее время медицинская услуга укрепилась в сфере хозяйственного оборота.
На данной стадии развития российское государство перестало быть монополистом в рамках реализации деятельности медицинского характера, медицинские услуги по факту выступают составляющими хозяйственного оборота, и, следовательно, понятие «медицинская услуга» находится, прежде всего, именно в сфере гражданско-правовой регламентации.
На сегодняшний день легальное определение медицинской услуги закреплено в ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья) .
На основании действующих нормативно правовых актов современного отечественного законодательства, стоит отметить, что медицинская услуга – это вмешательство медицинского характера или же целый комплекс вмешательств, который в качестве основной цели определяет профилактическое и диагностическое воздействие на организм, лечение и реабилитацию. Стандарты, которые содержатся в специализированном приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации, раскрывают наименование и формат объема услуг в сфере медицинского обслуживания. Кроме того, Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей» также играет существенную роль при регулировании гражданско-правового договора в сфере оказания медицинских услуг .
При изучении нормативной базы было выявлено, что на законодательном уровне нет единой терминологии, определяющей объем и характер оказания медицинской помощи.
Определение, высказанное Дроздовой А.В. медицинские услуги представляют собой – платные мероприятия, не связанные с выполнением работ и осуществляемые в рамках медицинской деятельности медиками-профессионалами, направленные на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение для удовлетворения потребностей граждан в поддержании и восстановлении здоровья.
На основании данного высказывания 30 можно сделать вывод о том, что медицинская помощь используется, как правило, в том случае, когда речь идёт о бесплатной помощи пациентам, в то время как медицинская услуга ассоциируется у большинства населения как возмездное оказание услуг, и оплачивается гражданином самостоятельно.
Юридическая литература не разграничивает рассматриваемые нами категории вообще. Однако, на практике такие категории необходимо отличать, так как, прежде всего, стоит отметить тот факт, что само оказание помощи медицинского характера обеспечивается в рамках действующих норм, составляющих отечественные публичные правоотношения, а уж предоставление их обеспечивается нормами частного правового регулирования. Главный основной закон – Конституция Российской Федерации в своих правовых нормах пару раз упоминает трактовку медицинской помощи, хотя в кодифицированном своде гражданских норм, трактовка данного понятия не имеется. Само понятие услуг в сфере медицинского характера было закреплено в специализированном перечне видов услуг, что и обосновывает его причастность к гражданскому праву.
Данное необходимо подвергать глубокому изучению по причине того, что медицинская деятельность обусловлена высокими рисками, ненормированностью работы, высоким напряжением, а также необходимости наличия высоких профессиональных знаний в определённой области. Так первое понятие характеризуется нарушением договора, второе же – как повреждение здоровья.
По результатам рассмотрения решений суда напрашивается вывод, что в большинстве случаев оказанием медицинской услуги причиняется вред пациенту.
Так Л. Обратилась в суд с иском к Д-й ЦРБ о взыскании компенсации морального вреда в размере 200000 р, мотивируя тем, что в результате несвоевременного обследования не получила необходимого лечения возникших осложнений и данное привело к потере плода и невозможности в последующем иметь детей. С учётом всех особенностей дела Суд определил размер компенсации морального вреда в сумме 100000 р.
На ряду с этим, не мало случаев кода при оказании медицинских услуг, услуга не привела к ожидаемому результату, однако никакого вреда не произошло, следовательно, мы можем полагать что данная услуга выполнена ненадлежащим качеством. А.А. Старченко в своих работах отмечает, что при оказании медико-санитарной помощи вред причиняется каждому десятому пациенту, а у каждой из 20 женщин при родах отмечаются серьёзные повреждения родовых путей. К сожалению, положения судебной практики показывают, что не во всех случаях суд удовлетворяет исковые требования по данному вопросу .
Интересен иск Заикининой И.Е. которая обратилась в суд, ссылаясь на то, что она является законным представителем сына, который в результате предоставления Заикиной И.Е. некачественных медицинских услуг при родах стал инвалидом 1 группы. Истица обратилась в местную больницу для проведения родов. Продолжительность родов составила 8 часов, после окончания ребёнка матери не показывали матери, а только спустя два дня её сообщили о том, что при родах ребёнку нанесена родовая травма. В последующем пациентов перевели в другое медицинское учреждение, где ребёнку была присвоена 1 группа инвалидности.
По изложенным в иске основаниям, истец просила суд взыскать с ответчика материальный ущерб причиненный недостатками предоставленных медицинских услуг. Судом не было удовлетворено исковые требования Заикиной И.Е, так как по заключению эксперта у новорожденного инвалидность является следствием родовой травмы. В данном случае возможности избежать нанесения травмы ребенку у врачей не было, а причинно-следственная связь между выбранной тактикой ведения родов и полученной травмой отсутствует. Лечение новорожденному проводилось правильно и своевременно, но не в полном объеме .
Определяя надлежащее качество оказанной медицинской услуги гражданское законодательство указывает на то, что результат работы должен быть обусловлен требованиями договора. Однако, очень сложно предвидеть результат работы врача, так как профессиональным медицинским вмешательством врач может сделать прогноз, но на результат могут оказать влияние реакции организма, именно поэтому медицинские услуги носят индивидуальный характер.
Порядок определения качества работы по оказанию услуг медицинского характера, регламентированный гражданским законодательством является не эффективным, так как требует более подробной регламентации. Подводя итог сказанному, можно сделать вывод, что договор возмездного оказания медицинских услуг является важной правовой гарантией, обеспечивающей гражданам соблюдение и защиту их естественных прав, а также получение квалифицированной медицинской помощи. Так же необходимо отметить, что законодателю необходимо усовершенствовать вопросы правового регулирования оказания медицинских услуг.
В отечественной цивилистике услуги рассматриваются в роли одного из центральных правовых явлений в системе объектов гражданских прав, которые были сконструированы в отечественном законодательстве в ст. 128 ГК РФ . При этом, легальная дефиниция услуг раскрывается лишь в п. 5 ст. 38 Налогового кодекса Российской Федерации .
Так, в данном положении налогового законодательства России закрепляется, что услуги есть деятельность, итоги которой не обладают материальным выражением, осуществляются и потребляются в рамках реализации данного рода деятельности. Юридический подход к определению услуги, фундаментом которого выступает толкование услуги с позиции экономики, можно обнаружить у И.Г. Прибыткова. В частности, данный цивилист пишет о том, что услуга представляет собой деятельность исполнителя, не имеющая материального результата, полезный итог которой применяется гражданами для удовлетворения их потребностей личного характера.
Необходимо знать, что цивилистическая природа правоотношений по предоставлению медицинских услуг подтверждается нормой, сконструированной в ст. 8 ГК РФ. В частности, в данном гражданско-правовом положении предусмотрено, что набор прав и обязанностей гражданского характера может появляться из действий физических и юридических лиц, хотя прямо и не установленных законодательными нормами, но ввиду общих начал и смысла отечественного гражданского законодательства образующих набор прав и обязанностей гражданского характера. Напомним, что в ситуации наступления ущерба здоровью пациента в конкретной медицинской организации реализуются положения российского гражданского законодательства, посвященные возмещению ущерба (прежде всего, имеются в виду нормы, сосредоточенные в главе 59 ГК РФ). Стоит отметить, что медицинская услуга признается объектом гражданских прав, исчерпывающий перечень которых сконструирован в ст. 128 ГК РФ . Анализ указанной гражданско-правовой нормы позволяет говорить о том, что медицинские услуги есть объект гражданских прав, поскольку являются разновидностью услуг. В то же время отечественные цивилисты называют перечень признаков, характеризующих медицинскую услугу как особый объект гражданских прав.
Здесь важно понимать, что медицинские услуги относятся к системе здравоохранения, которую, в свою очередь, можно считать частью социально-обеспечительной системы российского государства. Здоровье человека – это нематериальное, социальное благо, которое имеет первостепенное значение для любого демократического и правового государства, так как жизнь и здоровье индивидуума в этих типах государств носят приоритетный характер.
Индивидуальный характер медицинской услуги включает сразу несколько элементов. Во-первых, это показатели здоровья конкретного субъекта, которые, безусловно, учитываются при оказании медицинских услуг. Например, для лечения одного пациента, не имеющего никаких серьезных патологий, могут назначаться сильнодействующие препараты, а для другого пациента эти препараты противопоказаны. Во-вторых, индивидуальность в данном случае предполагает, что каждый пациент может по-разному относиться к назначаемому ему лечению (ответственно, безответственно) .
На практике достаточно часто можно встретить ситуации, при которых пациенты игнорируют рекомендации лечащих врачей. О рисковом характере обязательства по оказанию медицинских услуг свидетельствует то, что практически всегда врач берет на себя риск того, что лечение не принесет ожидаемых положительных результатов. В этом случае также первостепенную роль играют показатели здоровья конкретного пациента. Так, например, если для одного пациента хирургическая операция на сердце может пройти успешно, то для другого она может закончиться летальным исходом.
При оказании медицинских услуг обязательно соблюдение врачебной тайны, означающей запрет на разглашение информации о здоровье конкретного пациента, способах его лечения и т.д. Отметим, что на практике можно встретить ситуации, когда медицинские организации нарушают эти правила, публикуя информацию о тех своих пациентах, которые являются медийными личностями. Очевидно, это грубое нарушение действующего законодательства направлено на привлечение большего круга пациентов.
Следует знать, что физическое лицо, являющееся пациентом, наделено правом на стадии досудебного урегулирования спора обратиться к конкретной медицинской организации и врачам, допустившим разглашение врачебной тайны, с претензией о возмещении ущерба. Более того, физическое лицо обладает правом обратиться с исковым заявлением в компетентный судебный орган.
Важной особенностью услуги медицинского характера как объекта гражданских прав является своевременный характер её оказания. Только своевременная реализация диагностики и лечения может предупреждать негативные для гражданина последствия наличествующего у него заболевания.
Таким образом, медицинская услуга представляет собой систему мероприятий по диагностике, лечебной профилактике, медицинской реабилитации, отвечающих требованиям федерального и регионального законодательства, предоставляемых определенной медицинской организацией (частнопрактикующим медиком), основной целью которых выступает лечение, укрепление здоровья пациента, сохранение его жизни. Справедливым было бы говорить о том, что медицинская услуга, обладая гражданской-правовой сущностью, подпадает под действие положений административного законодательства, ибо огромное значение имеют законодательные положения, раскрывающие область государственного контроля и надзора в сфере медицины.
Содержание договора возмездного оказания медицинских услуг образует перечень прав и обязанностей его участников. В законодательстве определяется общий перечень прав и обязанностей сторон таких обязательств. Врач, в частности, обязан надлежащим образом предоставлять услуги. То есть он должен действовать таким образом, чтобы не навредить, прежде всего, здоровью пациента, исходя из всем известной клятвы Гиппократа. Однако это лишь всеобщее требование.
Сущность договора между медицинской организацией и пациентом не раз становилась предметом рассмотрения отечественных цивилистов.
Так, по мнению М.В. Болотиной, договор возмездного оказания медицинских услуг является самостоятельной разновидностью гражданско-правового договора, при заключении которого одна сторона – медицинская организация или частнопрактикующий врач, получив соответствующее согласие пациента, берут на себя обязательство оказывать ему конкретные медицинские услуги (хирургические, стоматологические и др.), а другая сторона, будучи пациентом, страховщиком или иным лицом, действующим во благо здоровья конкретного пациента, берут на себя обязательство содействовать выполнению медицинских услуг конкретного вида и заплатить за них в размере денежной суммы, заранее оговоренной в договоре .
С.С. Шевчук пишет, что договор возмездного оказания медицинских услуг предполагает совершение медицинской организацией или частнопрактикующим врачом конкретных действий, образующих медицинские услуги, в частности мероприятия по восстановлению и сохранению здоровья конкретного пациента, ознакомление пациента с правдивыми информационными сведениями о состоянии его здоровья, особенностях его лечения. Пациент, в свою очередь, должен предоставлять все требующиеся для его лечения сведения (например, историю болезни) и оплатить это лечение в тех размерах, которые были заранее оговорены при заключении договора .
По действующему гражданскому законодательству существенными условиями договора есть условия о предмете договора, условия, определенные законом как существенные или необходимыми для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению хотя бы одной из сторон должно быть достигнуто согласие.
Следует подчеркнуть, что предметом в договоре по оказанию медицинской услуги будет не услуга, в понимании определенного блага для получателя или ее конечный результат, а сам процесс предоставления услуги (действия исполнителя).
В правовой литературе отмечается, что в договорах возмездного оказания услуг как предмет рассматривается определенный полезный эффект от совершения исполнителем действий или деятельности, то есть услуга .
Учитывая же характерные признаки услуги и, в частности, высокую степень ее неопределенности, изменчивость качества, невозможность гарантировать наступления конкретного ожидаемого результата можно прийти к выводу, что собственно услуга не является предметом указанного договора. Это согласуется и с требованиями, предъявляемыми к объекту правоотношений.
Общеизвестным является то, что объект гражданских правоотношений всегда должен быть конкретным, а не абстрактным, желательным и неопределенным. С учетом этого, как условие о предмете договора возмездного оказания медицинских услуг, по нашему мнению, нужно рассматривать действия по оказанию медицинской услуги или услуг.
Цена медицинской услуги, как правило, устанавливается исполнителем в одностороннем порядке, исходя из ее характера, объема и учитывая рыночные цены на аналогичные услуги. При этом, исполнители платных медицинских услуг не могут игнорировать положения гражданского законодательства России относительно публичности правоотношений по оказанию медицинских услуг. Установление разных цен на одинаковые медицинские услуги для разных групп потребителей будет несправедливым и может быть расценено как грубое нарушение требований действующего законодательства. Учитывая принцип свободы договора, лицо может согласиться на цену, установленную исполнителем и заключить договор, или же наоборот, отказаться от его заключения.
На практике очень часто бывает так, что после согласования всех существенных условий, в том числе цены и оказания медицинской услуги в полном объеме в соответствии с потребностями пациента, последний отказывается осуществить согласованную оплату услуги. Цена договора может быть определена сторонами путем составления, например, приблизительной «сметы» на действия медицинского характера. В таком случае, если при выполнении обязательства возникнет объективная необходимость в осуществлении дополнительных действий медицинского характера, исполнитель обязан своевременно предупредить об этом заказчика.
Последний, если не согласится на превышение «сметы», имеет право отказаться от договора, оплатив исполнителю цену за уже предоставленные медицинские услуги. В случае существенного роста после заключения договора о предоставлении медицинских услуг медицинских препаратов, а также стоимости медицинских услуг, исполнитель имеет право требовать увеличения «сметы». В случае отказа заказчика от увеличения «сметы» исполнитель имеет право требовать расторжения договора.
Одним из существенных условий договора о предоставлении медицинских услуг является надлежащие качественные показатели выполнения данной услуги. Так, потребитель и непосредственно врач могут совершенно субъективно относится к вопросу оценивания качества услуги медицинского характера. Потребитель опирается на позитивность в изменениях своего физического или морального состояния здоровья, а также обращает внимание на то, как ведет себя врач во время приема: его культура речи, его заинтересованность в качественных положительных изменениях здоровья и так далее. А врачи же, оценивают на основании качества выполнения с точки зрения правильности всех медицинских процессов и достижение конечного результата, который является желательным для обеих сторон. По сути, именно благодаря хорошему качеству медицинской услуги реализуется конечная цель, с которой она предоставляется – удовлетворение потребности пациента в восстановлении и поддержании состояния его здоровья .
Проблеме обеспечения качества медицинских услуг уделяется на сегодняшний день значительное внимание. К сожалению, на данный момент нет однозначного понимания качества медицинских услуг. Понятно лишь то, что качество медицинской услуги должно обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента.
Качество медицинской услуги зависит от многих факторов, среди которых можно выделить: профиль медицинского учреждения, профессиональная компетенция врача и его добросовестное отношение к своим обязанностям, правильность выбранных им методов лечения, оснащенность медицинского учреждения современной техникой и тому подобное.
Предлагаем следующее определение качества медицинской услуги: это совокупность характеристик услуги, которые определяют ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности пациентов, которые в свою очередь включают в себя: доступность, оптимальность, удовлетворенность пациента, улучшение состояния его здоровья.
Таким образом, с развитием рыночных отношений в Российской Федерации очевидной является необходимость совершенствования правового регулирования деятельности по оказанию медицинских услуг на основе гражданско-правового договора.
2.2. Форма и содержание договора возмездного оказания услуг
Правовое регулирование формы сделки выражается в установлении требований к ней и последствий нарушения. Основное значение нормативного регулирования данных вопросов заключается отношений сторон и минимизации споров. Форма анализируемой договорной конструкции подчиняется общим правилам о форме сделок. В силу закона, для данного договора требуется письменная форма (как путем составления единого документа, так и путем обмена документами).
Кроме того, в правовой доктрине отмечается, что порядок оформления медицинского договора отличается в зависимости от того, является ли он публичным или не обладает такими признаками. В формате такой работы медицинское учреждение имеет право на конкретизацию контрагента и в направлении социализированной оферты. В случае подписания оферты, договор вступает в силу, так как считается заключенным на данном основании.
Данный формат работы и поэтапный регламент подписания договора между организацией и физическим лицом отсутствует. В тот момент, когда физическое лицо обращается за оказанием услуг в сфере медицины, у любого медицинского учреждения отсутствует возможность идентифицировать своего заказчика, поэтому не имеет место быть заключение оферты. В таким случае, есть потребность в формировании иного правового документа, который бы смог позволить разрулить данный процесс – публичная оферта. В таком случае заключением и принятием всех условий договора со стороны физического лица будет являться факт оплаты услуг, получение консультационных часов и иное, предусмотренное положениями данного договора .
Это является ярким примером юридического текста, для которого ценность языковой доступности особенно значима. Клиентами потребителями услуг выступают люди с совершенно разным объемом знаний, уровнем образования и, как правило, не имеющие навыка работы с юридическими документами.
Исполнитель, во избежание конфликтов, нередко пытается включить в договор избыточное количество дополнительной информации. С одной стороны, Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг содержат «весьма ограниченный», объем обязательных условий договора, что требует их детализации с учетом специфики конкретного медицинского учреждения.
С другой стороны, избыточная детализированность и перегруженность текстов договоров может быть разъяснена как особое стремление со стороны разработчиков к увеличению правовой грамотности субъектов, а также иных процессов модернизации и упрощения процесса информативности этих субъектов. В этой связи, актуализируется задача подробно проработать содержание договора возмездного оказания медицинских услуг и закрепить соответствующие требования нормативно.
Важным разделом договора возмездного оказания медицинских услуг является раздел «Ответственность сторон», необходимость в котором объясняется возможными рисками, возникающими в результате осуществления медицинского вмешательства.
В рассматриваемом контексте хотелось бы привести слова Матыцина Д. Е., который пишет о том, что значительнейшее разнообразие отношений по предоставлению медицинских услуг затрудняет возможность обеспечения требуемого уровня правовой защищенности лишь на основе стандартных гражданско-правовых норм .
Пациент должен быть проинформирован обо всех возможных рисках и должен «дать свое согласие на медицинское вмешательство с учетом этих рисков». Однако медицинская помощь, зачастую, непредсказуема, связана с риском причинения вреда жизни или здоровью пациента и может быть расценена как источник повышенной опасности. Отсюда особое внимание к обстоятельствам, освобождающим исполнителя от ответственности. Еще одним возможным пунктом, связанным с вопросами ответственности сторон, являются основания расторжения договора в одностороннем порядке. Нередко в подобном качестве называются следующие обстоятельства: «невыполнение врачебных назначений пациентом; несоблюдение пациентом Правил внутреннего распорядка исполнителя; некорректное поведение пациента; посещение пациентом клиники в состоянии алкогольного опьянения; при уклонении пациентом от оплаты услуг».
Анализ используемых формулировок обращает внимание на наличие в них неоднозначно толкуемых понятий. Полагаем, использование подобных неоднозначных норм возможно исключительно при условии их раскрытия как дефиниции в том же документе. Кроме того, в зарубежных странах (например, США) активно обсуждается этическая сторона составления контрактов на оказание медицинских услуг, так как пациент, являясь не обладающей специальными знаниями в области лечения, стороной, вынужден подписывать публичный договор, предлагаемый ему медицинским учреждением, либо отказываться от услуг .
В ряде случаев пациент, имея ограниченный выбор поставщиков медицинских услуг из-за места жительства/нахождения, условий страхования и финансовых ресурсов, в силу болезни или базы знаний не может свободно отказаться от этого договора. Важно, чтобы пациент понимал, что оказание ему помощи является для врача главной целью. Именно поэтому в американской судебной практике признается, что контракт между доктором и пациентом может быть явным или подразумеваемым. Делается однозначный вывод, что содержание договора должно быть написано доступным, грамотным и достаточным языком .
Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» выделяет в качестве подлежащих согласованию условий сведения об исполнителе, в том числе о наличии лицензии; сведения о потребителе и заказчике; перечень медицинских услуг; их стоимость, а также сроки и порядок их оплаты; условия и сроки предоставления; должность, фамилию, имя, отчество лица, заключающего договор от имени исполнителя, и его подпись, фамилию, имя, отчество потребителя (заказчика) и его подпись; ответственность сторон; порядок изменения и расторжения .
Зачастую, в научно-цивилистической литературе встречается мнение, согласно которому, цена в договоре возмездного оказания услуг считается существенным условием. Исследователи М.В. Карпычев и А.М. Хужин, напротив, полагают, что цена хотя и не является существенным условием договора, но учитывая его возмездный характер, как правило, устанавливается соглашением сторон.
Представляется, что ответ на данный вопрос необходимо получить исходя из названия самой нормы, регламентирующей договор, из которого следует, что оказание медицинских услуг может предоставляться исключительно на возмездной основе. Тем самым, возмездность, несомненно, является существенным условием договора. Однако нередки ситуации, когда оформляется договор возмездного оказания медицинских услуг, в котором не содержится весь перечень и стоимость медицинских манипуляций, поскольку их объем согласовывается уже в ходе предоставления услуги, а со стоимостью пациент ознакомлен посредством обозрения прайса и отдельной подписи относительно такого ознакомления.
Таким образом, для договора возмездного оказания платных медицинских услуг характерна письменная форма. Она характеризуется наличием документа, выражающего содержание договора и подписями лиц.
Императивная норма о письменной форме, закрепленная в Правилах предоставления платных медицинских услуг, является большим преимуществом, которая предоставляет возможность сторонам договора обезопасить себя от нежелательных последствий и закрепить ответственности.
В письменном формате публичный договор представлен как текстовое содержание существенных положений договора, таких как: определение сторон, предмет договора, цена услуг, права и обязанности сторон договора и так далее.
В таком случае, учреждение медицинского типа может как направлять, так и утверждать оферту.