Содержание
Введение
Глава 1. Теоретические основы института возмездного оказания медицинских услуг
1.1. Понятие и правовая природа возмездного оказания медицинских услуг в отечественной цивилистике
1.2. Источники, регулирующие возмездное оказание медицинских услуг
1.3. Субъекты правоотношений возмездного оказания медицинских услуг, их правовой статус
Глава 2. Характеристика договора возмездного оказания медицинских услуг
2.1. Существенные условия договора возмездного оказания услуга
2.2. Форма и содержание договора возмездного оказания услуг
2.3. Ответственность сторон по договору возмездного оказания медицинских услуг
Глава 3. Актуальные вопросы защиты прав граждан при оказании возмездного оказания медицинских услуг и перспективы развития отечественного законодательства
3.1. Практика и проблемы защиты прав граждан при оказания возмездного оказания медицинских услуг
3.2. Основные направления совершенствования правового регулирования отношений возмездного оказания медицинских услуг
Заключение
Список использованных источников
Введение
Актуальность темы исследования. Современные жизненные реалии, в том числе последние два года показали большую значимость медицинских услуг для населения. Конечно, это связано со сложной эпидемиологической ситуацией, вызванной COVID-19, увеличением спроса на платные медицинские услуги, лабораторные исследования.
Причиной такого скачка в развитии сектора медицинских платных услуг можно назвать оптимизацию государственной медицины, появление большого количества частных клиник с хорошей репутацией, прозрачность оказания медицинской помощи на примере появления порталов с отзывами о медицинских работниках, оказание платных медицинских услуг государственными и муниципальными учреждениями официально с применением кассы, а также адаптацию населения к новым социально-экономическим условиям.
В результате доля сегмента рынка платных медицинских услуг увеличилась за последние 13 лет – с 33% в 2005 г. до 72% в 2021 г. В стоимостном выражении объем рынка платных медицинских услуг в России в 2006–2021 гг. возрастает с 603,9 до 859,4 млрд рублей.
Положения Конституции РФ регламентируют право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Никто не застрахован от заболеваний, травм и т.д., обеспечение медицинской помощи не является категорией правовой, гражданскому праву известно понятие услуга. Обеспечение охраны здоровья граждан и медицинской помощи лежит на государстве. В качестве гарантии граждан на получение медицинской помощи выступает договор.
Актуальность исследования обусловлена тем, что на практике всё чаще прослеживаются случаи, когда договор о получении квалифицированной медицинской помощи между учреждением и пациентом не заключается вообще. В таком случае неблагоприятные проявления отражаются, как правило на гражданах, по причине того, что именно они выступают здесь более слабым звеном по отношению к медицинской организации. Так если, по каким-либо причинам пациент получил некачественную медицинскую услугу, он не может защитить свои права на законных основаниях.
Объектом исследования в работе выступают общественные отношения, возникающие при оказании платных медицинских услуг.
Предметом исследования в работе являются нормативно-правовые акты, акты судебных органов и специальная литература по вопросам оказания медицинских услуг по законодательству Российской Федерации.
Целью данной работы охарактеризовать гражданско-правовое регулирование отношений возмездного оказания медицинских услуг и его особенности, определить эффективность действующего отечественного законодательства, выявить законодательные пробелы и противоречия, существующие в исследуемой сфере и представить предложения по их устранению.
На основании заявленной цели необходимо решить следующие задачи:
— изучить понятие, субъекты и правовую природу возмездного оказания медицинских услуг в отечественной цивилистике;
— рассмотреть источники, регулирующие возмездное оказание медицинских услуг;
— исследовать формы и содержание договора возмездного оказания услуг;
— рассмотреть ответственность сторон по договору возмездного оказания медицинских услуг;
— проанализировать практику и проблемы защиты прав граждан при оказании возмездного оказания медицинских услуг;
— выделить основные направления совершенствования правового регулирования отношений возмездного оказания медицинских услуг.
Методы и этапы исследования. К методам исследования, используемым в данной работе, относятся методы анализа и синтеза, построения гипотезы, логической оценки событий. Исследование базируется так же на общенаучной методологии, предусматривающей использование системного и институционального подходов.
Теоретическая основа исследования включает работы отечественных авторов по гражданскому праву, раскрывающие аспекты, касающиеся гражданско-правового регулирования отношений возмездного оказания медицинских услуг. В процессе подготовки работы были изучены и использованы положения и выводы, содержащиеся в работахː Абуталипова А.М., Беспалова А.И., Захарова Г.С., Болотина М.В., Брагинский М.И., Витрянский В.В., Вакулина Г.А. Вознесенская-Кинзель Е.И., Татаринова Е.П., Волкова Т.С., Дроздова А.В., Змановская И.М., Корсун Т.А., Кузнецова Н.В., Рябова О.А., Матыцин, Д. Е., Пугинский Б.И. Ханнанова, К.Г., Хованцева А.В., Худавердян, О.Р., Хузина, С.Ф., Шангареева З.Н., Шевчук С.С., Шукурова Н.А., Яковлева А.Э.
Практическая основа исследования включает в себя нормативно-правовые акты, регламентирующие применение договоров возмездного оказания медицинских услуг и судебные акты, а именно:
— Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. – 2011. – № 48, ст. 6724.
— О защите прав потребителей: Закон РФ от 07 февр. 1992 г. № 2300-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. – 1992. – № 15, ст. 766.
— Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» // Российская газета. N 233. 2012.
— Постановление Правительства РФ от 28.12.2020 N 2299 (ред. от 28.08.2021) «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» // Собрание законодательства РФ. 2021. N 2 (часть I). Cт. 384.
— Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» // Российская газета. N 233. 2012.
— Постановление Правительства РФ от 28.12.2020 N 2299 (ред. от 28.08.2021) «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» // Собрание законодательства РФ. 2021. N 2 (часть I). Cт. 384.
— Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» // Российская газета – 2011. — № 263.
— Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 // СПС Консультант Плюс.
— Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Коми от 25.04.2013 по делу № 33- 2370/2013г. // СПС Консультант Плюс.
— Решение Октябрьского районного суда г. Владимира от 27.06.2017 по делу № 2-378/2017 // СПС Консультант Плюс.
— Решение Центрального районного суда города Красноярска от 14 ноября 2003 г. По делу № 2-2397/2014 «По иску Д-й ЦРБ к медицинской организации.
— Решение Советского районного суда города Брянска от 14 октября 2017 года. По делу № 2-3787(13). По иску Заикиной И.Е., действующей в интересах ФИО к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Брянская областная больница № 1».
Практическая значимость исследования состоит в разработке направлений совершенствования правового регулирования отношений возмездного оказания медицинских услуг.
Положения, выносимые на защиту:
1.Большое значение для установления параметров настоящего исследования имеет вопрос о разграничении понятий «медицинские услуги» и «платные медицинские услуги». Включение возмездности в число обязательных признаков услуги основывалось также на определении понятия «потребитель», сформулированного в Законе РФ от 7 февраля 1992 г. «О защите прав потребителей» № 2300-1. В соответствии с проанализированными в рамках данного исследования нормами законодательства существующие интересы и права граждан, которые имеют право на социальную помощь от государства и которые ее используют в рамках обеспечения себя товаром или услугами, подлежат защите в установленном законом порядке (защита потребителе). При этом такой четкой формулировки не содержится в каком-то конкретном нормативно-правовом акте, а только следует как вывод из результатов проведенного анализа, что является упущением гражданского законодательства и требует изменений.
2. Принимая во внимание специфику правового регулирования на федеральном уровне договора возмездного оказания медицинских услуг, особенно в вопросах, которые связаны с его связкой с публичным договором, необходимо отметить тот факт, что законодательная основа требует существенных изменений с учетом всех современных практических условий его применения. На основании вышеизложенного, стоит пересмотреть положения утвержденного 04 октября 2021 года Постановления Правительства Российской Федерации № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Особое внимание необходимо уделить пункту 6: учреждение медицинского характера вправе отказать пациенту в предоставлении ему медицинской (и иной) услуги, в том случае, если представляется невозможным ее оказать, в связи с тем, что у организации отсутствует необходимое административное, материальное, техническое или другой ресурс, который необходим для предоставления пациенту запрашиваемой услуги на основании установленных требований действующего законодательства Российской Федерации.
3. По результатам представленного исследования в работе сделан вывод о том, что правовое регулирование договора об оказании платных медицинских услуг, в настоящее время, находится в состоянии разработанности, достаточной для защиты прав и законных интересов сторон указанного договора. В работе на основании анализа существующей судебной практики выделен перечень недопустимых условий договора, то есть те, которые не могут включаться в договор о оказании платных медицинских услуг: условие о наложении штрафа или неустойки за такое обстоятельство как нарушение со стороны пациента его обязанностей; исключение – удержание обосновано и подтверждено расходами исполнителя; условие об уплате штрафа в случае, если потребитель не исполнил предусмотренные для него нормативными актами обязанности; условие, связанное с установлением договорной подсудности (рассмотрение любых споров по договору в суде по месту нахождения исполнителя); условие о возмещении потребителем убытков, которые понес исполнитель (медицинское учреждение), если имеет место вина потребителя и услуга не была ему оказана или было прекращено ее предоставление; условие о полной предоплате медицинских услуг; условие о праве исполнителя изменить стоимость услуг в одностороннем порядке, если возникнет необходимость проведения дополнительных работ; условие организации одностороннего решения об отказе в договорных отношениях со стороны исполнителя.
Апробация. Результаты исследования были апробированы в ходе публикации научных статей на темы: «Практика и проблемы защиты прав граждан при оказании возмездного оказания медицинских услуг» и «Основные направления совершенствования правового регулирования отношений возмездного оказания медицинских услуг».
Структура работы состоит из введения, трех глав, включающих 8 параграфов, заключения и списка литературы, 2 приложений.
Глава 1. Теоретические основы института возмездного оказания медицинских услуг
1.1. Понятие и правовая природа возмездного оказания медицинских услуг в отечественной цивилистике
Считается, что именно предоставление учреждениями медицинских услуг на возмездных условиях обеспечивает более комфортабельные условия для пациента с учетом повешенного уровня медицинского обслуживания, еще и без необходимости ожидать прием длительный промежуток времени. Но если посмотреть с другой стороны, то именно высокая цена и высокий уровень медобслуживания доступен не всем: роскошь, доступная только для тех, кто финансово может понести это бремя.
Но не смотря на все положительные и отрицательные черты данного процесса, в современных реалиях нет никакой возможности полностью абстрагироваться от платного медицинского обслуживания. Сам характер в части распространения платных медицинских услуг в отечественной медицине необходимо анализировать с учетом действующего законодательства в Российской Федерации. Так как данные общественные отношения напрямую связаны со здоровьем и жизнью человека, регулирование данного процесса должно происходить за счет жестких и детальных правил, которые бы обеспечивали минимизацию непредвиденных ситуаций.
Необходимо отметить, что историческое становление данного института прошло длительный процесс своего развития. В современных реалиях понятийный аппарат определения «медицинская услуга» регламентируется в соответствии с действующим федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323 — ФЗ «Об основах охраны граждан в Российской Федерации», который является основополагающим нормативным актом в сфере здравоохранительной деятельности. Вышеупомянутый федеральный закон рассматривает понятие «медицинские услуги» через трактовку «медицинской помощи».
Необходимо обозначить трактовку определения посредством законодательного регулирования: так, медицинская помощь представляет собой определенных комплекс мероприятий специализированного характера, основополагающей задачей которых является процесс сохранения или восстановления организма и здоровья. Кроме того, данный комплекс может включать в себя определенного пода услуши медицинского характера в формате медицинского вмешательства, с целью проведения диагностики или лечение и профилактика заболеваний.
Стоит отметить, что платные медицинские услуги на законодательном уровне были закреплены в федеральном законе лишь в прошлом году.
Согласно данному нормативному акту, это медицинские услуги, предоставляемые на платной основе за счет личных средств граждан, юридических лиц и иных средств на основании договоров. Данный акт в своей содержательной части зафиксировало понятие «заказчик», «исполнитель» и «потребитель».
В историческом аспекте данной трактовки понимания придерживались не всегда. Анализируя сам процесс возникновения и реорганизации законодательного закрепления организации отечественного процесса предоставления медицинских услуг на платной основе – необходимо всесторонне рассмотреть этапы данного процесса, которые имеют набор отличительных характеристик .
Сам формат совершенствования системы законодательного регулирования и является основополагающим толчком для разграничения периодов развития платного медицинского обслуживания. Долгое время занимал процесс становления данного института.
Известные ученые нередко предусматривали наличие определенных аспектов в части проблемных зон разграничения формирования истории реализации медицинских услуг на определенные временные периоды.
Профессор, современный доктор медицинский наук Дмитрий Алексеевич Балалыкин долгое время занимался вопросами развития истории медицины, особенного нового и новейшего времен, и, проведя изнурительный и точечный анализ, подверг существенной критике существующие на данном современном этапе подходы к формированию периодов данного института, и взамен предложил собственную трактовку.
Сергей Наркизович Затравкин, известный профессор в области медицинских наук, занимался также выше обозначенной проблемой, особое внимание уделял именно аспектам реализации революций научного формата в медицинской области в период с 18 по 20 века.
Лихтшангов Александр Зиновьевич сформировал существующие исторические аспекты гомеопатической медицины, а Семен Григорьевич Стеценко представил свои предложения по вопросам разграничения периодизации формирования отечественной медицинской деятельности, успешно выделив три формата периодизации: формирования специализированных предпосылок, период становления и период функционирования правового обеспечения данного вида деятельности.
В связи с вышеизложенным, проблемы формирования процессов становления медицинского обеспечения в России были анализированы в рамках научной литературы, но, к сожалению, до текущего времени сам процесс становления института оказания возмездных медицинских услуг не был изучен и закреплен в научных трудах.
В соответствии с изученной научной спецификой, предлагается расформировать временной промежуток становления платного медицинского обслуживания с 18 по 21 века на определенные периоды с учетом их законодательного регулирования.
Первый исторический период, который необходимо определить – это первая четверть 18 века – тот временной отрезок, который характеризуется наличием форсированных реорганизаций правового регулирования в Российской Федерации. Данное время – основополагающая дата организации законодательного обеспечения деятельности в медицинской отрасли в целом.
Стоит отметить, что до этого времени нет никаких данных о законодательстве в медицинском обслуживании общества. До коронации Петра Первого медицинских обслуживанием занимались лишь иностранные представители врачебного дела и то при царской семье .
Законодательные Судебники Ивана III и Ивана IV обозначали лишь об обязательствах, которые были связаны непосредственно с причинением физического вреда здоровью и жизни человека. Благодаря реформаторской деятельности Петра Великого в период его правления усилилось влияние на процессы организации медицинской помощи. Ключевым моментом в данном процессе стало учреждение Воинского и Морского уставов. Ведь в начале 18 века, а также в продолжительном формате государство находилось в военном режиме из-за большого объема войн с иностранными государствами, что и предусматривало содержание большой численности армии. Данное содержание достигалось не только за счет постоянно притока воинов, но и за счет выстраивания процессов минимизации санитарных потерь бойцов.
В связи с вышеизложенным, на законодательном уровне впервые были установления правила оказания медицинской помощи для военных на безвозмездной основе и были регламентированы обстоятельства, которые регулировали вопросы осуществления платного медицинского обслуживания военных. Данные положения были закреплены в Воинском уставе.
Именно амбициозность первого великого императора была толчком для нового этапа в эволюционировании законодательного обеспечения всех процессов в России. В части медицинского обеспечения населения империи были изданы специализированные Указы, что свидетельствует о том, что государственное регулирование данного процесса было на особом внимании у органов власти.
Так, впервые в истории был выпущен Указ об учреждении аптек в города (1721 год), который регулировал товарооборот лекарств населению по цене, которая была регламентирована специализированной Медицинской коллегией. Кроме того, были установлены нормативы для профессиональной подготовки медицинских сотрудников и условия реализации деятельности в области медицины. В то же время, Указ не закреплял формы деятельности вольнопрактикующих специалистов в части их оплаты, а также не закреплял категории больных по уровням их материального обеспечения и сословной принадлежности .
Законодательством лишь в 1754 году была установлена регламентация возмездного медицинского обслуживания в соответствии с Сенатским указом. Так, роженицы за родовспоможение должны были заплатить определенную оплату в Медицинскую канцелярию. Плата зависела от социальной обеспеченности супруга или самой роженицы.
При Екатерине Великой произошло важное государственное территориальное деление с обеспечением аппарата государственных служащих. В каждой административно-территориальной единице – губернии, был учрежден орган социальной поддержки для незащищенных слоев населения. Приказ общественного призрения определял категории больных, которым были доступны как безвозмездные, так и платные услуги медицинского характера.
Кроме того, господские служители и прочие категории населения могли получить медицинское сопровождение за плату умеренного характера. В уставе, который был утвержден императрицей, были регламентирована тарификация цен на медицинское обеспечение.
Необходимо установить, какой сословный слой населения принадлежал к категории неимущих, которые могли бесплатно получать медицинские услуги, которые оказывались в подведомственных больницах государства. В документах исторического характера можно отследить, что список таких лиц был сформирован и закреплен еще в 1804 году специализированным Указом Александра I. К данной категории лиц относились приказные служители и нижние чиновники канцелярского аппарата, а также отставные лица и крестьяне, принадлежащие к государственным ведомствам. Кроме того, не следует забывать про жен матросов и солдат, мещан, местных купцов .
Оплата за безвозмездное лечение вышеуказанных категорий населения обеспечивалась за счет ведомственных организаций и общественных организаций мещанского и купеческого сословия.
В связи с вышеизложенным, стоит отметить, что именно при правлении Петра Первого был сформирован первый этап организации законодательного регулирования вопросов оказания медицинской помощи населению на возмездной основе.
Второй этап развития регулирования данного института был сформирован в начале позапрошлого века. Отправной точкой для его существования стала заинтересованность царей Александра I и Николая I в организации процесса медицинского обслуживания. За два века было разработано и утверждено массовое количество правовых актов, которые с каждым разом все более видоизменялись и даже начинали противоречить по смысловой нагрузке друг друга. В связи с этим в начале 1830-х годов начался процесс снижения доли эффективного регулирования всех сфер жизнедеятельности общества. Данный процесс стал толчком для разработки кодифицированных источников и полного пересмотра нормативных актов, действующего на тот период отечественного законодательства.
В связи с эти уже через пять лет был учрежден Свод законов – первый кодифицированный источник норм права. 13 том данного Свода содержал в себе врачебный Устав, который впервые и систематизировал правовое обеспечение работы системы здравоохранения. Устав утверждал порядок приема пациентов и ценовые тарифы за лечение. Статья 584 Свода освобождал неимущих от оплаты за свое лечение и взыскивал эти деньги с определённых обществ и ведомств. Умеренная плата была установлена для имущих больных, а также дворян и крестьян.
Нормативный акт дополнительно закрепил способы и порядок оплаты труда медработников, которые стали получать свое жалование из государственной казны, в соответствии с материальным обеспечением пациента. Кроме того, Свод ограничивал в праве требовать оплаты за лечение от неимущего населения. Статья 547 говорила о поручении человеколюбия для бедного общества, которое просит помощи советом или назначением лекарственных препаратов. Рамки полученного размера вознаграждения за лечение установлено данным Сводом (ст.550). Превышение допускалось только с учетом того, если пациент относился к кругу состоятельных.
Последняя четверть 19 века ознаменовалась формированием системы медобслуживания на территории земств, что обеспечивало доступ сельского общества к медицинской помощи. Данная система была слажена только благодаря взаимной работе государственного аппарата, представителей медицинского общества и иных общественных организаций и деятелей.
В итоге количественные показатели общества медицинский работников и вольнопрактикующих лиц значительно увеличились. К официальной медицине стали относиться с особым престижем и авторитетом, так как общество стало понимать, насколько данная отрасль важна для государства и любого индивида в целом. Стали появляться программы обучения медицинского персонала, а также образованы узкоспециализированные медицинские науки. Системный подход к формированию правового поля медицинского обеспечения увеличило число представителей частной практикующей медицины.
Вышеупомянутые врачебный устав за все свое существование лишь два раза претерпевал своего изменения и был упразднен лишь в 1917 году. Таким образом, почти за два века правовое обеспечение медицинского сопровождения прошло большой путь от процесса минимизации своего регулирования до создания целого свода законодательства. Таким образом, были сформированы два промежутка временного периода.
Первый период представлял из себя фундаментальные основы законодательного обеспечения формирования системы медпомощи гражданам. Данное время – отрезок от существования Указа 1754 года, который регламентировал возмездные медицинские услуги в империи вплоть до кодифицированного законодательного акта.
Второй временной промежуток характеризуется началом кодификации законов и создания единого Свода законов до 1917 года.
Осознавая тот факт, что в империи существовала возмездная медицинская помощь, то мы можем выделить период макро-формата с 1754 по 1917 года, с учетом выделения двух микропериодов:
— 1754-1835;
— 1835-1917.
Толчком для следующего этапа выступила революция 20 века. Данный переход был охарактеризован наличием социально-экономического полномасштабного процесса. Именно данный процесс и был основополагающим моментом для разграничения исторических периодов и, как следствие, формирование системы отечественной медицины, плюс отмена платных услуг в области медицины. Советскому правительственному аппарату было важно убрать платную организацию медицинского обеспечения.
На бесплатной основе была организована первая медицинская помощь, которая предоставлялась при внезапно возникших болезнях, родах, амбулаторного состояния и лечения в домашних условиях. Утвержденный Декрет ВЦИК, принятый в 1917 году, закрепил общеобязательное страхование работников всех отраслей за счет своих работодателей.
Позднее, в 1919 году, на основании Постановления Народных комиссаров здравоохранения, было установлено выделение государственных средств на содержание медицины и выделение на данные цели кредитных денег. Таким образом, образовывалась совершенно новая модель управления в области здравоохранения, которая основывалась на принципе государственной монополизации. В дальнейшем, новая экономическая политика поставила задачи в части реконструкции системы здравоохранения. Как одним из источников дополнительного финансирования данного института стало являться медицинское страхование.
Секвестрование государственного бюджета положило начало к закрытию общемедицинских учреждений и началу ввода платных услуг в данной сфере. Данный период все также был охарактеризован наличием частных практикующих специалистов (клиник) и аптечных учреждений. В 1924 году Декрет Народных Комиссаров РСФСР установил требования для осуществления частной медицинской практики.
Только лишь в условии наличия специального рецепта от врача советских медицинских учреждений или амбулаторий возможно было безвозмездно получить лекарство и перевязочные средства. В случае, если гражданин обращался к частному врачу, то обеспечивал себя всем необходимым лекарством самостоятельно за плату.
Руководителя Народного комиссариата здравоохранения Николай Александрович Семашко в своих трудах о становлении ранней советской сферы медицинских услуг говорил, что медицина на уровне государства состояла не в связи с закрытием частных практикующих клиник и тотальном запрете на частную медицину, а в том, что государственный аппарат возложил на себя обязанность в части оказания бесплатной высококвалифицированной медицинской помощи для каждого нуждающегося в этом гражданина. Стоит отметить, что в советский период частная медицина существовала, но не в массовых количествах, так как обществу было выгоднее получать безвозмездное медицинское сопровождение.
К концу существования советского пространства отмечался значительный рост учреждения медицинский организаций как на территории городских округов, так и в сельских местностях. В Конституции СССР 1936 года впервые была закреплена материальная помощь в случае потери трудоспособности или серьезной болезни. Формат социального страхования работников – гарант доступа к безвозмездному оказанию медицинского обслуживания. В соответствии с постановлением СНК СССР от 23 марта 1937 г. бюджет государственного социального страхования был освобожден от медицинских расходов.
Финансовая обязанность обеспечения области здравоохранения полностью лежала на государственных органах власти. Вторая мировая война оказала значительное влияние и дала интенсивный толчок для развития систему отечественных медицинских инноваций.
Отмечается, что хоть процесс правового регулирования в советском пространстве не устанавливал критерии для осуществления платной медицинской помощи, частная практика все же существовала, но под предлогом теневого сектора. Только в 1990 годы рынок оказания платных услуг в сфере здравоохранения был закреплен на федеральном уровне. Тем самым, исторический промежуток времени с 1991 года по настоящий современный этап – новый период развития системы платного оказания услуг в сфере здравоохранения.
В связи с вышеизложенным, макропериод с 1917 по 1991 годы – период стремления перестройки системы медицинской помощи для граждан на безвозмездной основе на территории всего государства. Однако, период 1921 01926 года – хроноразрыв, на котором было распространено и частное медицинское сопровождение .
В 1991 году вступил в силу важный закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Закон закрепил понятийный аппарат определения «медицинское страхование». Так, данный термин трактуется, как форма обеспечения населения социальной защитой в области охраны здоровья.
Право на оказание медицинских услуг гражданам России на платной основе вновь получило юридическое оформление. В 1996 г. Постановлением Правительства РФ от 13 января №27 «Об утверждении Правил представления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» и приказом Минздрава РФ от 29 марта №109 «О правилах предоставления платных медицинских услуг населению» закреплен порядок оказания платных услуг. Однако эти Правила не охватывали весь перечень вопросов, возникающих при оказании платных медицинских услуг. Пробелы были восполнены действующими на сегодняшний день законодательными актами в области здравоохранения об оказании платных услуг медицинскими учреждениями. В настоящее время их деятельность регулируется требованиями основного законодательного акта в области здравоохранения, в частности статьей 84, которая устанавливает право граждан на получение платных медицинских услуг, а также ведущим нормативным актом – Правилами, утвержденными Постановлением Правительства РФ в 2012 г., определяющими порядок и условия оказания платных услуг.
Отметим, что период после 1991 года (а именно 1996 г.) – это период реформирования системы здравоохранения не только период изменения технологий и постепенного перехода к современной клинической медицине, модернизации методологии на фоне персонализации компьютерных технологий, появления цифрового диагностического оборудования, сформировалась принципиально новая форма предоставления услуг, связанных со здоровьем, известная как электронное здравоохранение .
Таким образом, мы определили и обосновали границы периодов в истории России, когда оказание платных медицинских услуг имело свое законодательное оформление, а также выделили период, когда медицинская помощь гражданам России оказывалась бесплатно.
Таким образом, платные медицинские услуги, как хронодискретный институт, подлежит изучению на основе хронодискретного моногеографического сравнительного правоведения. Как свидетельствует наше исследование, мы выявили три хронологических периода с хроноразрывом. Первый макропериод, представленный временным интервалом (1754-1917), когда медицинская помощь оказывалась на платной основе, с выделением в нем двух микропериодов: (1754-1835) и (1835-1917).
Второй макропериод: (1917-1991) – это период стремления советского правительства придать всеобъемлющий характер бесплатной медицинской помощи советским гражданам с хроноразрывом, временным интервалом в российской истории, — периодом НЭПа (1921-1928), который следует рассматривать как период времени, когда частная медицинская практика на законодательном уровне была широко распространена. И наконец, третий макропериод – с 1991 г. – по настоящее время – период законодательного оформления платных медицинских услуг.
В связи с вышеизложенным, стоит отметить, что именно современные социально-экономические процессы являются источником трансформирования системы организации медицинской помощи населению, которая раньше предоставлялась на безвозмездном характере, отдавая предпочтению частной организации медицинского обеспечения, как это было в период существования империи .
Данный институт организации возмездных медицинских услуг очень долгое время не подлежал изменению, а претерпевал реорганизацию только в определенные исторические периоды, которые сопровождались резкими изменениями политики в отношении здравоохранения.
Эмпирическое обобщение правового регулирования в области здравоохранения позволило нам заключить рациональное объяснение течения истории в ее прошедшем и настоящем.
1.2. Источники, регулирующие возмездное оказание медицинских услуг
Нормы статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации»» закрепляют правила о том, что медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
В связи с этим, посредством существующей официально закрепленной трактовки данного понятия, можно установить следующие характерные признаки:
1) Медицинская услуга — медицинское вмешательство или же установленный комплекс медицинских вмешательств.
2) Цель – профилактическая деятельность, организация диагностики, лечение заболеваний, а также медицинская реабилитация.
3) Для медицинской услуги характерна полная законченность.
Вместе с тем, следует обратить внимание и на тот факт, что и в рамках правовой доктрины определение медицинским услугам даётся.
Так, например, З. Набиджанова выражает мнение о том, что медицинская услуга представляет собой ничто иное, как медицинскую деятельность, которая реализуется в рамках гражданско-правового договора, осуществляется на основе специального разрешения, то есть лицензии и имеет в качестве цели исследование, УК, сохранение, восстановление организма человека, а также его тканей. В то же самое время, С. Степанов выражает точку зрения о том, что под медицинской услугой необходимо понимать деятельность исполнителя как разового, так и комплексного характера, которая регулируется всей системой источников права, как нормами законов, так и нормами подзаконных актов, и которая имеет в качестве своей цели охрану здоровья населения.
Одновременно, Ю Данилочкина полагает, что медицинская услуга представляет собой совокупность профессиональных действий исполнителя, которая носит возмездный характер, и в ряде случаев встречных услуг со стороны потребителя, которые направлены на удовлетворении потребности потребителя в виде определённого состояния здоровья.
При этом в рамках правовой доктрины выделяются определённые признаки медицинской услуги как объекта регулирования гражданским правом.
Во–первых, медицинские услуги являются разновидностью возмездного оказания услуг, что напрямую следует из положений нормы пункта 21 статьи 779 ГК РФ.7 Данная норма, в частности, напрямую именует договор оказания медицинских услуг как разновидность договора услуг.
Во–вторых, — это разнообразие таких услуг. К ним, в частности, относят профилактические, лечебно – диагностические, реабилитационные и т.д.
В–третьих, — это особая целевая направленность оказания таких услуг. В частности, целью таких услуг в конечном итоге является сохранение и укрепление здоровья соответствующего лица.
В–четвертых, медицинские услуги носят ярко выраженный индивидуальный характер. То есть они зависят от индивидуального состояния здоровья пациента, длительности заболевания, наличием показаний и противопоказаний, желания и возможности пациента следовать рекомендациям врача.
В–пятых, — это особый субъект, который оказывает такие услуги. Медицинские услуги может оказывать только медицинская организация. При этом услуги названной организации лицензируются.
В–шестых, при оказании медицинских услуг необходимым условием является соблюдение принципа врачебной тайны.
Некоторые исследователи выделяют и иные особенности медицинской услуги. В частности, обращается внимание на то, что в ряде случаев она может носить и недобровольный характер.
Естественно, можно выделить и иные особенности медицинских услуг как предмета регулирования гражданским правом. Вместе с тем, следует выделить и определённые проблемы в сфере правового регулирования оказания медицинских услуг.
Основной проблемой является определение качества оказанной медицинской услуги. При этом, данная проблема вызвала тем, что нет законодательного закрепления требований к качеству услуги. Как правило, обосновывается понимание качества оказанной услуги, как достижение необходимого результата. Вместе с тем в силу того, что сама услуга носит нематериальный характер, порой возникают сложности с определением необходимого результата. Также, следует исходить из того, что, как правило, результаты оказания услуги, носят нематериальный характер. Такое понимание качества услуги в целом нашло своё отражение, например, в правовых позициях Конституционного Суда РФ.
Аналогично в рамках правовой доктрины обосновывается точка зрения о том, что результат медицинской услуги является нематериальным, неосязаемым и потребляется в процессе оказания самой услуги.
Вполне обоснованно ставится вопрос о том, что проблема качества услуг в понимании достигнутого результата становится принципиальным, когда оказываются платные услуги, так как по стоимости они достаточно дороги. Более того, вполне правомерно ставить вопрос о том, что результаты могут быть не достигнуты в силу рядка причин.
В частности, такими причинами могут быть:
— неадекватно проведённое медицинскими работниками диагностика и лечение;
— нежелание пациента придерживаться необходимых рекомендаций и инструкций лечащего врача;
— нет никакого результата в следствие изменений общего состояния здоровья пациента, что никак не было возможности проследить на этапе обследования.
Учреждение медицинской направленности отвечает полностью в случаях, когда данной организацией не были исполнены все обязательные условия договора, в том числе, если не было проведено полное диагностическое обследование пациента, а также установлен неправильный способ лечения, кроме того, если меры лечения были оказаны не в установленное время. В том случае необходимо определить и изучить показатели, которые и устанавливают формат и объем диагностических исследований и тому подобное.
Следует согласиться с теми исследователями, кто полагает, что таким критерием является соответствие действий медицинского персонала стандарту медицинской помощи, определение которого даётся нормами статьи 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». То есть можно сделать вывод, что некачественное оказание услуг – это указание услуг, которые не соответствуют данному стандарту. Также следует согласиться с теми авторами, кто полагает, что целесообразно в договоре оказания медицинских услуг установить требования к качеству услуг, то есть определить то итоговое состояние здоровья заказчика, которое должно быть достигнуто.
В ряде случаев целесообразно установить и конкретные критерии некачественных услуг, тем более, что, например, в случае использования новых репродуктивных технологий они достаточно очевидны.
Как следствие, следует согласиться с теми исследователями, кто полагает, что и нормы статьи 2 ФЗ «Об охране здоровья…» требуют уточнения, а именно определение такой категории, как «медицинская услуга» должно отражать требования о том, что услуга должна быть качественной. Следует отметить, что есть и иные проблемы в сфере закрепления отношений по вопросам гражданско-правового регулирования медицинских услуг. Так, например, нормы ГК РФ не предъявляют требования к форме такого договора. В известной степени данный пробел снимает подзаконный акт.
Но следует согласиться с теми авторами, кто полагает, что требование о письменной форме договора оказания медицинских услуг должно быть определено на законодательном уровне.
Есть и иной пласт проблем, который нами будет только обозначен – фактически вне поля полноценного правового регулирования остаётся с6ецифика оказания медицинских услуг частными медицинскими организациями. Собственно, и правовому статусу частной медицинской организации посвящён лишь пункт 5 статьи 29 ФЗ «Об охране здоровья…». Как следствие доктринально ставится вопрос о принятии специального ФЗ «О частной медицине», где в том числе будет закреплена специфика оказания медицинских услуг названными организациями.
Таким образом, можно сделать вывод, что медицинские услуги являются классическим примером услуг, они являются предметом правового регулирования гражданским правом. Такие услуги имеют свою специфику, — это, прежде всего, ярко выраженный индивидуальный характер, тесная связь с врачебной тайной и т.д. При этом в данной сфере были выявлены проблемы, основная из которых состоит в отсутствии чёткого правового регулирования критерия качества оказания услуг.
Правоотношения в медицинской сфере в настоящее время перестали носить административный характер. Их регулирование в большей части относится к нормам гражданского права. Данное положение имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Проблема несоответствия денежного финансирования услуг здравоохранения и текущих потребностей людей в оказании медицинской помощи, безусловно, поспособствовала активному развитию сферы платных медицинских услуг.
Необходимость решения актуальных проблем здравоохранения привела к тому, что значительно вырос публичный интерес к осмыслению и анализу правового регулирования предоставления услуг медицинского характера, увеличилось количество научных разработок, активизировался законотворческий процесс в рассматриваемой сфере общественных отношений. Нормативные правовые акты, регулирующие данные правоотношения, нуждаются в изменении и дополнении в соответствии с настоящей действительностью.
Проблематичные ситуации с учетом их противоречивого характера, которые возникают в части организации законодательного регулирования данных услуг, могут привести к тому, что возникает сбой в формировании оценочного поведения врача и пациента.
Гражданско-правовой договор, в таком случае, является объективным способом регулирования возникших отношений.
Заключение любого договора требует обязательного согласования воли сторон, что, безусловно, влечет возникновение определенных прав и обязанностей участников, требует от них совершения активных действий по выполнению всех условий такого соглашения. Общие положения, которые относятся к договору возмездного оказания услуг, закреплены в Гражданском кодексе Российской Федерации (ст. 779–783). Услуги медицинского характера являются частным случаем возмездного оказания услуг, исходя из п. 1 ст. 779 ГК РФ .
Проведя широкий анализ действующих нормативно правовых актов федерального уровня, устанавливается, что именно сторона пациента может в единоличном порядке отказаться от исполнения заключенного договора гражданско-правового характера . Кроме того, пациенту представлена возможность в части организации возврата денежных средств в полном объеме в рамках оказываемых ему медицинских услуг в случае, если качественные показатели данной услуги не соответствуют ожиданиям пациента. Стоит сказать, что данный подход не является объективно верным, так как сторона оказания медицинских услуг могут предпринять все необходимые меря для удовлетворения потребностей пациента, а пациент сам может нарушить данный процесс. Так, пациент может не выполнять условия рекомендательного характера, кроме того, может измениться общее состояние человека, которое не было выявлено и невозможно было выявить в рамках оказания медицинских услуг.
В таком случае, именно отношения медицинского характера по части предоставления платных услуг только находятся на стадии своего непосредственного становления и законодательного формирования. В настоящее время имеется ещё один фактор, мешающий благоприятному развитию сферы предоставления медицинских услуг. Этим фактором является отсутствие отраслевых нормативных актов, необходимых для одобрения конкретных решений в сложных и уникальных ситуациях, которые могут произойти при предоставлении медицинских услуг. Такие правовые акты закрепили бы те правила, которые существуют де-факто .
В качестве примера можно привести следующие факты: в стране почти не разработана правовая база регулирования трансплантации органов и тканей человека. Также четко не определены рамки допустимости использования генной инженерии. На фоне этого, остаются нерешенными вопросы установления момента смерти человека, эвтаназии, защиты прав эмбрионов и другие. На основе всего вышесказанного можно сделать вывод о том, что в настоящий момент законодательство в сфере оказания платных медицинских услуг в Российской Федерации продолжает развиваться и требует дальнейшего совершенствования.