Сессия под ключ!
Меню Услуги

Исследование организации сестринской помощи при лейкозе на базе ГБУЗ Ленинградской клинической больницы

или напишите нам прямо сейчас

Написать в WhatsApp

1  2  3


СОДЕРЖАНИЕ

 

Введение

Глава 1. Обзор научно-медицинской литературы изучения особенностей сестринского процесса при лейкозе

1.1. Лейкоз: этиология и патогенез заболевания

1.2. Роль и профессиональные обязанности медицинской сестры при уходе за пациентами с лейкозами

1.3. Особенности сестринского ухода при проведении химиотерапии в начальной стадии лечения (стандартный план ухода)

1.4. Проведение сестринского ухода за пациентами с лейкозом на стадии реабилитации

Глава 2. Исследование организации сестринской помощи при лейкозе на базе ГБУЗ Ленинградской клинической больницы

2.1. Характеристика базы исследования и обязанности сестринского персонала ГБУЗ Ленинградской областной клинической больницы

2.2. Оценка реализация плана сестринского ухода при лейкозе

2.3. Исследование качества оказания сестринского ухода за пациентами с лейкозом

2.4. Риски медицинской сестры при оказании помощи пациентам с лейкозом

2.5. Разработка рекомендации по совершенствованию профессиональных компетенций медицинской сестры при уходе за пациентами с лейкозами

Заключение

Список литературы

Приложение

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Актуальность исследования. Лейкоз все чаще выявляется у детей 3–4 лет или пожилых людей 60–70 лет. Количество страдающих этим недугом составляет около 25 из 100 000 человек. По данным Министерства здравоохранения РФ в России в год регистрируется до 3000 случаев вновь выявленных лейкозов.

Заболевание не имеет возрастных ограничений, но более чем в 90% выявленных случаев, недуг поражает взрослых людей. В последние несколько лет статистика заболевших лейкозом неуклонно растет.

Лейкоз – злокачественная патология, поражающая систему кровообращения. Ее первичный очаг локализации – ткани костного мозга.

Патология может протекать как в острой, так и иметь хроническую форму течения. В первом случае ее клинические проявления будут более выраженными, во втором – симптоматика крайне размыта и не всегда болезнь можно вовремя диагностировать.

Лейкоз (или лейкемия) объединяет несколько недугов, которые сопровождаются превращением отдельных групп кроветворных клеток в раковые. Они начинают размножаться, иногда с огромной скоростью, и вытесняют здоровые клетки – как в костном мозгу, так и в самой крови.

Сестринский процесс при лейкозах направлен на решение проблем, возникающих у пациента при заболеваниях крови.

От того, насколько правильно медицинские сестры понимают свои задачи, зависит качество жизни больного и его психологический настрой.

Для медицинской сестры важно не только понимать клиническую картину и назначенное врачом лечение, но и то, как чувствует себя больной в данный момент и какие существуют методы решения его проблем.

Успешное лечение лейкозов напрямую связано и с квалифицированностью и добросовестностью работы медицинской сестры.

Цель исследования определение роли медицинской сестры при оказании помощи больным лейкозом.

Объект исследования – сестринский процесс.

Предмет исследования сестринский процесс при лейкозах.

В соответствии с целью нами сформулированы задачи исследования:

  1. Изучить лейкоз: этиологию и патогенез заболевания.
  2. Определить роль и профессиональные обязанности медицинской сестры при уходе за пациентами с лейкозами.
  3. Выделить особенности сестринского ухода при проведении химиотерапии в начальной стадии лечения (стандартный план ухода).
  4. Проанализировать сестринский уход за пациентами с лейкозом на стадии реабилитации.
  5. Провести исследование организации сестринской помощи при лейкозе на базе ГБУЗ Ленинградской областной клинической больницы и описать его результаты.
  6. Разработать рекомендации по совершенствованию профессиональных компетенций медицинской сестры при уходе за пациентами с лейкозами.

Гипотеза исследования: знание медицинской сестрой принципов оказания помощи взрослым больным лейкозом позволит улучшить качество, оказания помощи таким пациентам, что кардинально повлияет на качество их жизни в процессе лечения и реабилитации. Проведенный анализ деятельности медсестры позволит выявить погрешности в ее работе или отсутствие таковых, что даст возможность сделать выводы относительно качества оказанной помощи.

Методы исследования:

  • научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;
  • эмпирический – наблюдение;
  • эксперимент.

Дополнительные методы исследования:

  • организационный (сравнительный, комплексный) метод;
  • субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);
  • объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);
  • биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);
  • психодиагностический (беседа).

Практическая значимость: исследование по выбранной теме работы позволит улучшить качество медицинской помощи, своевременность, результативность, профессиональную компетентность медицинского работника, эффективность, непрерывность и безопасность медицинских потребностей пациента.

База исследования: ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница, Онкогематологическое отделение №2.

Структура работы. Выпускная квалификационная работа состоит из введения, 2 глав, заключения, библиографических источников и приложения. Объем работы 62 страницы, 1 таблица, 7 рисунков, 30 библиографических источников и 3 приложения.

 

ГЛАВА 1. ОБЗОР НАУЧНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ИЗУЧЕНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ЛЕЙКОЗЕ

1.1. Лейкоз: этиология и патогенез заболевания

 

Лейкоз (иначе – лейкемия, рак крови, лимфосаркома) – группа злокачественных заболеваний крови разной этиологии.

Лейкозы характеризуются бесконтрольным размножением патологически измененных клеток и постепенным вытеснением нормальных форменных элементов крови. Заболевание поражает людей обоих полов и разного возраста, включая грудных детей.

Общие сведения о заболевании

По определению кровь представляет собой необычную разновидность соединительной ткани. Ее межклеточное вещество представлено сложным многокомпонентным раствором, в котором свободно перемещаются взвешенные клетки (иначе – форменные элементы крови).

В крови присутствуют три типа клеток:

  • Эритроциты или красные кровяные тельца, выполняющие транспортную функцию;
  • Лейкоциты или белые кровяные тельца, обеспечивающие иммунную защиту организма;
  • Тромбоциты или кровяные пластинки, задействованные в процессе свертывания крови при повреждениях кровеносных сосудов.

В кровеносном русле циркулируют только функционально зрелые клетки, размножение и созревание новых форменных элементов происходит в костном мозге. Лейкоз развивается при злокачественном перерождении клеток, из которых формируются лейкоциты. Костный мозг начинает продуцировать патологически измененные лейкоциты (лейкозные клетки), неспособные или частично способные к выполнению своих основных функций. Лейкозные элементы растут быстрее и не погибают со временем в отличие от здоровых лейкоцитов. Они постепенно накапливаются в организме, вытесняют здоровую популяцию и затрудняют нормальное функционирование крови. Лейкозные клетки могут скапливаться в лимфатических узлах и некоторых органах, вызывая их увеличение и болезненность.

Классификация

Под общим названием — лейкоциты — подразумевается несколько типов клеток, отличающихся по строению и функциям. Чаще всего злокачественным преобразованиям подвергаются предшественники (бластные клетки) двух типов клеток – миелоцитов и лимфоцитов.

По типу клеток, преобразовавшихся в лейкозные, различают лимфобластоз и миелобластоз. Злокачественному поражению подвержены и другие типы бластных клеток, но встречаются они значительно реже.

В зависимости от агрессивности течения заболевания различают острый и хронический лейкоз.

Лейкоз – единственное заболевание, где под этими терминами подразумеваются не последовательные стадии развития, а два принципиально разных патологических процесса.

Острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический практически никогда не становится острым. В медицинской практике известны крайне редкие случаи обостренного течения хронического лейкоза. В основе этих процессов лежат разные патогенетические механизмы. При поражении незрелых (бластных) клеток развивается острый лейкоз. Лейкозные клетки стремительно размножаются и интенсивно растут. При отсутствии своевременного лечения высока вероятность летального исхода. Пациент может погибнуть через несколько недель после проявления первых клинических симптомов.

При хроническом лейкозе в патологический процесс вовлечены функционально зрелые лейкоциты или клетки в стадии созревания. Замещение нормальной популяции происходит медленно, симптомы лейкоза некоторых редких форм проявляются слабо и заболевание выявляется случайно, при обследовании пациента по поводу других заболеваний. Хронический лейкоз может медленно прогрессировать годами. Пациентам назначается поддерживающая терапия.

Соответственно, в клинической практике различают следующие виды лейкоза:

  • Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ). Эта форма лейкемии чаще всего выявляется у детей, редко – у взрослых.
  • Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ). Диагностируется преимущественно у людей старше 55 лет, крайне редко – у детей. Известны случаи выявления этой формы патологии у членов одной семьи.
  • Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ). Поражает детей и взрослых.
  • Хроническая миелоидная лейкемия (ХМЛ). Заболевание выявляется преимущественно у взрослых пациентов [6].

Причины заболевания

Причины, вызывающие злокачественное перерождение клеток крови, окончательно не установлены. Среди наиболее известных факторов, запускающих патологический процесс – воздействие ионизирующего излучения. Степень риска развития лейкоза мало зависит от дозы радиации и увеличивается даже при незначительном облучении. Развитие лейкемии может быть спровоцировано использованием некоторых препаратов, в том числе и применяющиеся в химиотерапии. Среди потенциально опасных препаратов – антибиотики пенициллинового ряда, левомицетин, бутадион. Лейкозогенный эффект доказан для бензола и ряда пестицидов. Мутация может быть вызвана и вирусной инфекцией. При инфицировании генетический материал вируса встраивается в клетки человеческого организма. Пораженные клетки при определенном стечении обстоятельств могут перерождаться в злокачественные. По статистике наибольшая заболеваемость лейкозом отмечается среди инфицированных ВИЧ.

Некоторые случаи лейкемии имеют наследственную природу. Механизм наследования до конца не изучен. Наследственность является одной из самых распространенных причин развития лейкоза у детей.
Повышенный риск лейкемии отмечается у людей с генетическими патологиями и у курильщиков. В то же время причины многих случаев заболевания остаются невыясненными [2].

Симптомы

При подозрении на лейкоз у взрослых и детей своевременная диагностика и лечение приобретают критическое значение. Первые признаки лейкоза неспецифичны, ошибочно могут быть приняты за переутомление, проявления простудных или других заболеваний, не связанных с поражениями системы кроветворения.

На вероятное развитие белокровия могут указывать:

  • Общее недомогание, слабость, нарушения сна. Пациент страдает бессонницей или напротив, сонлив.
  • Нарушаются процессы регенерации тканей. Раны долго не заживают, возможна кровоточивость десен или носовые кровотечения.
  • Появляются несильные боли в костях.
  • Незначительное устойчивое повышение температуры.
  • Постепенно увеличиваются лимфатические узлы, селезенка и печени, при некоторых формах лейкемии – становятся умеренно болезненными.
  • Больного беспокоят повышенная потливость, головокружения, возможны обмороки. Учащается ритм сердечных сокращений.
  • Проявляются признаки иммунодефицита. Пациент чаще и дольше болеет простудными заболеваниями, обострения хронических заболеваний сложнее поддаются лечению.
  • У пациентов отмечаются нарушения внимания и памяти.
  • Ухудшается аппетит, больной резко худеет.

Это общие признаки развивающегося лейкоза и для исключения наиболее мрачного сценария развития событий, при проявлении нескольких из них, желательно обратиться к врачу-гематологу. В то же время у каждой из форм есть специфические клинические проявления. По мере прогрессирования заболевания у больного развивается гипохромная анемия. Количество лейкоцитов возрастает в тысячи раз по сравнению с нормой. Сосуды становятся хрупкими и легко повреждаются с образованием гематом даже при легком нажатии. Возможны кровоизлияния под кожу, слизистые оболочки, внутренние кровоизлияния и кровотечения, на поздних стадиях развития белокровия развиваются пневмонии и плевриты с выпотом крови в легкие или плевральную полость.

Самое грозное проявление лейкемии – язвенно-некротические осложнения, сопровождающиеся тяжелой формой ангины. Для всех форм лейкемии характерно увеличение селезенки, связанное с разрушением большого количества лейкозных клеток. Больные жалуются на ощущение тяжести по левой стороне живота. Лейкемический инфильтрат нередко проникает в костную ткань, развивается так называемая хлорлейкемия.

Диагностика

Диагностика лейкоза основана на лабораторных исследованиях. На возможные злокачественные процессы в организме указывают специфические изменения формулы крови, в частности чрезмерно повышенное содержание лейкоцитов. При выявлении признаков, указывающих на лейкоз, проводят комплекс исследований для дифференциальной диагностики разных видов и форм патологии.

  • Цитогенетическое исследование проводится с целью выявления атипичных хромосом, характерных для разных форм заболевания.
  • Иммунофенотипический анализ, основанный на реакциях антиген-антитело, позволяет дифференцировать миелоидные и лимфобластные формы заболевания.
  • Цитохимический анализ применяется для дифференциации острых лейкозов.
  • Миелограмма отображает соотношение здоровых и лейкозных клеток, по которому врач может сделать вывод о степени тяжести заболевания и динамике процесса.
  • Пункция костного мозга, кроме информации о форме заболевания и типе пораженных клеток, дает возможность определить их чувствительность к химиотерапии.

Дополнительно проводится инструментальная диагностика. Лейкозные клетки, накапливающиеся в лимфатических узлах и других органах, вызывают развитие вторичных опухолей. Для исключения метастаз проводится компьютерная томография.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки показано пациентам с непроходящим кашлем, сопровождающимся выделением кровяных сгустков или без них. На рентгеновском снимке выявляются изменения в легких, связанные с вторичными поражениями или очагами инфекции.

Если пациент жалуется на нарушения чувствительности кожи, расстройства зрения, головокружения, проявляются признаки спутанности сознания, рекомендуется МРТ головного мозга.

При подозрении на наличие метастаз проводится гистологическое исследование тканей, взятых из органов-мишеней. Программа обследования для разных пациентов может отличаться, однако все предписания врача подлежат неукоснительному выполнению.

Выбирая, как лечить лейкоз в конкретном случае, врач не вправе терять время – иногда оно стремительно уходит [10].

Лечение

Тактика лечения выбирается в зависимости от формы и стадии заболевания. На ранних стадиях развития лейкоз успешно лечится методом химиотерапии. Суть метода заключается в применении сильнодействующих препаратов, замедляющих размножение и рост лейкозных клеток, вплоть до их уничтожения. Курс химиотерапии подразделяется на три этапа:

  • Индукция;
  • Консолидация;
  • Поддерживающая терапия.

Целью первого этапа является уничтожение популяции мутантных клеток. После интенсивной терапии в кровеносном русле их быть не должно. Ремиссия наступает примерно у 95% детей и 75% взрослых пациентов.

На этапе консолидации требуется закрепление результатов предыдущего курса лечения и профилактика рецидива заболевания. Этот этап длится до 6 месяцев, пациент может находиться в стационаре или в режиме стациионара дневного пребывания в зависимости от способа введения препаратов.

Поддерживающая терапия длится до трех лет в домашних условиях. Пациент регулярно проходит контрольное обследование. Если проведение химиотерапии по объективным показаниям невозможно, проводятся переливания эритроцитарной массы по определенной схеме. В критических случаях пациенту необходимо хирургическое лечение – трансплантация костного мозга или стволовых клеток.

После основного лечения, с целью профилактики рецидива лейкоза и уничтожения микрометастаз, пациенту может быть показана лучевая терапия.

Моноклональная терапия — сравнительно новый метод лечения лейкоза, основанный на избирательном воздействии специфических моноклональных антител на антигены лейкозных клеток. Нормальные лейкоциты при этом не затрагиваются.

Прогноз

Прогноз лейкоза во многом зависит от формы, стадии развития заболевания и типа клеток, подвергшихся трансформации. Если начало лечения запаздывает, пациент может умереть через несколько недель после выявления острой формы лейкемии.

При своевременном лечении у 40% взрослых пациентов наступает устойчивая ремиссия, у детей этот показатель достигает 95 %.

Прогноз лейкозов, протекающих в хронической форме, сильно разнится. При своевременном лечении и надлежащей поддерживающей терапии пациент может рассчитывать на 15-20 лет жизни.

Профилактика

Поскольку точные причины заболевания во многих клинических случаях неясны, среди наиболее очевидных первичных мер профилактики лейкоза можно назвать:

  • Строгое соблюдение предписаний врача при лечении любых заболеваний;
  • Соблюдение мер индивидуальной защиты при работе с потенциально опасными веществами.

На ранних стадиях развития лейкоз успешно лечится, поэтому не стоит игнорировать ежегодные профилактические осмотры у профильных специалистов. Вторичная профилактика лейкоза заключается в своевременном посещении врача и соблюдении схем назначенного поддерживающего лечения и рекомендаций относительно коррекции образа жизни [14].

 

1.2. Роль и профессиональные обязанности медицинской сестры при уходе за пациентами с лейкозами

 

Роль медицинской сестры в осуществлении лечебно-диагностических мероприятий невелика, но на ее плечи ложится не менее ответственный груз — квалифицированный уход за больным. Она способствует созданию спокойной, доброжелательной и доверительной атмосферы в окружении пациента, уделяет ему достаточное внимание и выполняет его просьбы и пожелания, разумно ограничивает физическую активность, обеспечивает полноценный отдых и сон. Улучшению самочувствия и настроения больного способствуют посещения родственников и близких людей, занятия любимым делом (чтение, прослушивание музыки, просмотр телепередач и др.).

Медицинская сестра играет заметную роль в организации всесторонней — психологической, физической и экономической — поддержки больного, необходимых общегигиенических и противоинфекционных мероприятий при уходе за больным.

 

1.3. Особенности сестринского ухода при проведении химиотерапии в начальной стадии лечения (стандартный план ухода)

 

При проведении пациенту химиотерапии может развиться ряд побочных эффектов, таких, как потеря волос, утомляемость, язвенный стоматит и заболевания ротовой полости, кожные проявления интоксикации, тошнота и рвота, потеря веса и др. Нежелательные эффекты можно предотвратить, и здесь медсестра использует свои знания и опыт.

Основные страхи пациентов связаны с развитием тошноты и рвоты. Распространено мнение об обязательном развитии тошноты и рвоты у пациентов, получающих химиотерапию.

Время появления симптомов тошноты и рвоты зависит от типа химиотерапии. У отдельных больных может развиться острая и отсроченная рвота, у других — либо одна, либо другая. Поэтому медицинской сестре крайне важно обсудить с врачом до начала схему ее проведения и определения риска развития тошноты и рвоты.

Профилактику тошноты и рвоты следует начинать до начала курса химиотерапии. Это осложнение возникает чаще всего при наличии определенных факторов риска:

  • возраст моложе 50 лет;
  • женский пол;
  • укачивание в транспорте;
  • тошнота во время беременности;
  • наличие тошноты и рвоты во время или после предыдущего курса XT;
  • редкое употребление алкоголя.

Если пациенту кажется, что есть риск появления побочных эффектов, он должен предупредить врача, который назначит прием противорвотных препаратов до начала XT.

Противорвотные препараты представляют собой средства, позволяющие предотвратить или уменьшить тошноту и рвоту.

При недостаточной эффективности противорвотных средств необходимо обсудить возможность изменения схемы или включения дополнительного препарата. Правильно подобранные современные схемы противорвотной терапии могут предотвратить или значительно снизить тяжесть и длительность тошноты и рвоты. Современные эффективные противорвотные средства не воздействуют на опухоль, но защищают пациента от нежелательных эффектов химиотерапии.

Медицинской сестре необходимо объяснить пациентам, что существуют современные методы комплексной профилактики тошноты и рвоты, посоветовать им задавать интересующие вопросы и сообщать о симптомах, развивающихся во время курса химиотерапии.

Пациенты часто задают следующие вопросы, связанные с химиотерапией:

  • нужна ли специальная диета?
  • что можно есть?
  • что делать, если нет аппетита?
  • от каких продуктов может больше тошнить?

На вопросы о том, что может спровоцировать тошноту и рвоту, медицинским сестрам следует отвечать так:

  • обильная пища, принимаемая непосредственно до и после химиотерапии;
  • кофеин и алкоголь;
  • острая и жирная пища;
  • пряная пища с сильным запахом;
  • запахи при приготовлении пищи, дым, запах духов;
  • неприятные звуки;
  • тяжелая работа или физические упражнения.

Пациентам следует избегать пищи, имеющей специфический привкус; не надо употреблять продукты с сильным запахом, жареную, жирную, слишком сладкую, соленую, пряную и горячую пищу.

Тошноту могут уменьшить: кислые продукты (лимоны, клюква, маринады); соленые огурцы и помидоры; прием жидкости во время еды; питье в перерывах между приемами пищи и за 1 ч до еды; холодные, не подслащенные напитки. Следует избегать обильного приема пищи непосредственно перед введением химиопрепаратов; показан медленный, дробный прием пищи в течение дня.

Практика показывает, что при использовании современных режимов химиотерапии пациенты могут потерять 1-2 кг веса, которые при правильном питании восстанавливаются в период между курсами лечения. Потеря аппетита обычно начинается в день процедуры и продолжается затем в течение нескольких дней.

В этих случаях пациенту необходимо есть как можно больше в перерывах между курсами, когда самочувствие улучшается. При чувстве голода следует принимать пищу, даже если не наступило время еды [29].

Алопеция — стойкое или временное, полное или частичное выпадение (отсутствие) волос.

При угрозе развития алопеции врач, назначающий химиотерапию, или медсестра, участвующая в ее проведении, должны проинформировать об этом пациента.

У пациентов иногда возникают головные боли, связанные с гипотермией, которые можно купировать введением 50 % раствора анальгина — 2,0 мл внутримышечно за полчаса до наложения ледяного тюрбана.

Медицинской сестре нужно также рекомендовать пациентам использовать следующие мероприятия для уменьшения или предотвращения выпадения волос и защиты волос при начале нового роста:

  • пользоваться для мытья головы мягкими, белковыми шампунями каждые 4-7 дней;
  • избегать использования электрических приспособлений для сушки волос, сдавливающих головных уборов;
  • сохранять длинные волосы сколько возможно.

При грамотной целенаправленной работе врача и медсестры пациенты, проходящие химиотерапию, смогут своевременно понять причину, степень и быстроту предполагаемой потери волос, смягчить влияние облысения на свой образ жизни, использовать мероприятия по уменьшению выпадения волос.

Повреждения кожи и ногтей, появляющиеся в ответ на химиотерапию, могут быть генерализованными, вызванными повреждениями базальных клеток эпидермиса, или локальными, обусловленными повреждениями клеток в месте химиотерапии. Реакции специфичны для каждого препарата и отличаются по степени тяжести и быстроте развития.

Изъязвления кожи, обусловленные назначением химиотерапевтических средств, связаны, как правило, с приемом блеомицина. При этом может наблюдаться отслоение эпидермиса от дермы, появление эритемы и отека в травмированной области. Прием метатрексата иногда вызывает появление пузырьков, переходящих в язвы. Необходимо обрабатывать язвы с помощью 0,3 % раствора перекиси водорода или изотонического раствора хлорида натрия каждые 4 — 6 час, назначать воздушные ванны, стараться предупредить инфицирование пораженных участков кожи.

Стоматит возникает вследствие цитотоксического действия

химиотерапии. Может переходить в болезненные изъязвления, геморрагии с вторичным инфицированием. Клинические проявления включают изъязвления, боль, депрессию. Медицинской сестре необходимо проводить ежедневный осмотр слизистой оболочки рта и обучить этому самого пациента и (или) его родственников. Ранними признаками стоматита являются эритема (покраснение) и отек, ощущение сухости, горения, реже дискомфорт и боль. Эти симптомы обычно появляются спустя 5-14 дней после химиотерапии и продолжаются 7 — 10 дней. Без присоединения инфекции они проходят через 3 — 4 недели после последней дозы химиотерапии. сестринский уход химиотерапия цитостатический

В случае фоточувствительности реакция проявляется при нахождении под солнцем. Острый солнечный ожог может возникнуть при коротком нахождении под солнцем, как во время приема химиотерапевтических средств, так и после его прекращения. Необходимо объяснить пациенту, что следует отметить время появления, тяжесть и скорость развития реакции, а также научить его защищать кожу от солнечного воздействия. Пациент должен надевать защитную одежду (широкополые шляпы и хлопчатобумажные рубашки с длинными рукавами), использовать светозащитные средства для кожи: лосьоны, кремы [30].


1  2  3

или напишите нам прямо сейчас

Написать в WhatsApp

Комментарии

Оставить комментарий

 

Ваше имя:

Ваш E-mail:

Ваш комментарий

Валера 14 минут назад

добрый день. Необходимо закрыть долги за 2 и 3 курсы. Заранее спасибо.

Иван, помощь с обучением 21 минут назад

Валерий, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту [email protected]дцо.рф

Fedor 2 часа назад

Здравствуйте, сколько будет стоить данная работа и как заказать?

Иван, помощь с обучением 2 часа назад

Fedor, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту [email protected]дцо.рф

Алина 4 часа назад

Сделать презентацию и защитную речь к дипломной работе по теме: Источники права социального обеспечения

Иван, помощь с обучением 4 часа назад

Алина, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту [email protected]дцо.рф

Алена 7 часов назад

Добрый день! Учусь в синергии, факультет экономики, нужно закрыт 2 семестр, общ получается 7 предметов! 1.Иностранный язык 2.Цифровая экономика 3.Управление проектами 4.Микроэкономика 5.Экономика и финансы организации 6.Статистика 7.Информационно-комуникационные технологии для профессиональной деятельности.

Иван, помощь с обучением 8 часов назад

Алена, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту [email protected]дцо.рф

Игорь Петрович 10 часов назад

К утру необходимы материалы для защиты диплома - речь и презентация (слайды). Сам диплом готов, пришлю его Вам по запросу!

Иван, помощь с обучением 10 часов назад

Игорь Петрович, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту [email protected]дцо.рф

Инкогнито 1 день назад

У меня есть скорректированный и согласованный руководителем, план ВКР. Напишите, пожалуйста, порядок оплаты и реквизиты.

Иван, помощь с обучением 1 день назад

Инкогнито, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту [email protected]дцо.рф

Илья 1 день назад

Здравствуйте) нужен отчет по практике. Практику прохожу в доме-интернате для престарелых и инвалидов. Все четыре задания объединены одним отчетом о проведенных исследованиях. Каждое задание направлено на выполнение одной из его частей. Помогите!

Иван, помощь с обучением 1 день назад

Илья, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту [email protected]дцо.рф

Alina 2 дня назад

Педагогическая практика, 4 семестр, Направление: ППО Во время прохождения практики Вы: получите представления об основных видах профессиональной психолого-педагогической деятельности; разовьёте навыки использования современных методов и технологий организации образовательной работы с детьми младшего школьного возраста; научитесь выстраивать взаимодействие со всеми участниками образовательного процесса.

Иван, помощь с обучением 2 дня назад

Alina, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту [email protected]дцо.рф

Влад 3 дня назад

Здравствуйте. Только поступил! Операционная деятельность в логистике. Так же получается 10 - 11 класс заканчивать. То-есть 2 года 11 месяцев. Сколько будет стоить семестр закончить?

Иван, помощь с обучением 3 дня назад

Влад, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту [email protected]дцо.рф

Полина 3 дня назад

Требуется выполнить 3 работы по предмету "Психология ФКиС" за 3 курс

Иван, помощь с обучением 3 дня назад

Полина, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту [email protected]дцо.рф

Инкогнито 4 дня назад

Здравствуйте. Нужно написать диплом в короткие сроки. На тему Анализ финансового состояния предприятия. С материалами для защиты. Сколько будет стоить?

Иван, помощь с обучением 4 дня назад

Инкогнито, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту [email protected]дцо.рф

Студент 4 дня назад

Нужно сделать отчёт по практике преддипломной, дальше по ней уже нудно будет сделать вкр. Все данные и все по производству имеется

Иван, помощь с обучением 4 дня назад

Студент, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту [email protected]дцо.рф

Олег 5 дня назад

Преддипломная практика и ВКР. Проходила практика на заводе, который занимается производством электроизоляционных материалов и изделий из них. В должности менеджера отдела сбыта, а также занимался продвижением продукции в интернете. Также , эту работу надо связать с темой ВКР "РАЗРАБОТКА СТРАТЕГИИ ПРОЕКТА В СФЕРЕ ИТ".

Иван, помощь с обучением 5 дня назад

Олег, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту [email protected]дцо.рф

Анна 5 дня назад

сколько стоит вступительные экзамены русский , математика, информатика и какие условия?

Иван, помощь с обучением 5 дня назад

Анна, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту [email protected]дцо.рф

Владимир Иванович 5 дня назад

Хочу закрыть все долги до 1 числа также вкр + диплом. Факультет информационных технологий.

Иван, помощь с обучением 5 дня назад

Владимир Иванович, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту [email protected]дцо.рф

Василий 6 дней назад

сколько будет стоить полностью закрыть сессию .туда входят Информационные технологий (Контрольная работа, 3 лабораторных работ, Экзаменационный тест ), Русский язык и культура речи (практические задания) , Начертательная геометрия ( 3 задачи и атестационный тест ), Тайм менеджмент ( 4 практических задания , итоговый тест)

Иван, помощь с обучением 6 дней назад

Василий, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту [email protected]дцо.рф

Марк неделю назад

Нужно сделать 2 задания и 1 итоговый тест по Иностранный язык 2, 4 практических задания и 1 итоговый тест Исследования рынка, 4 практических задания и 1 итоговый тест Менеджмент, 1 практическое задание Проектная деятельность (практикум) 1, 3 практических задания Проектная деятельность (практикум) 2, 1 итоговый тест Проектная деятельность (практикум) 3, 1 практическое задание и 1 итоговый тест Проектная деятельность 1, 3 практических задания и 1 итоговый тест Проектная деятельность 2, 2 практических заданий и 1 итоговый тест Проектная деятельность 3, 2 практических задания Экономико-правовое сопровождение бизнеса какое время займет и стоимость?

Иван, помощь с обучением неделю назад

Марк, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту [email protected]дцо.рф