МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ (НА ПРИМЕРЕ ГБУЗ КО «КРАСНОЗНАМЕНСКАЯ ЦРБ). Часть 3

1 2 3

---

2.3. Оценка эффективности медицинского страхования

 

Среди пациентов ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» 95% — это лица, застрахованные в страховой компании «СОГАЗ-Мед».

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – одна из крупнейших страховых медицинских компаний Российской Федерации, специализирующихся на осуществлении обязательного медицинского страхования.

Компания была образована в 1998 г. На данный момент в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» застраховано 42 428 774 человека.

Основными задачами данной страховой компании в системе ОМС являются:

— защита прав застрахованных в компании граждан на получение бесплатной медицинской помощи;

— контроль качества и сроков оказания медпомощи;

— своевременное информирование застрахованных по вопросам системы ОМС.

На основе консолидированного отчёта страховой компании «СОГАЗ-Мед» отразим основные финансовые показатели её деятельности за 2019- 2020 гг. на рисунке 9.

Рисунок 9 — Показатели финансовой отчетности за 2019-2020 гг., тыс. руб

 

Данные рисунка 9 показывают, что за период с 2019 по 2020 года в страховой компании наблюдается тенденция к увеличению показателей финансовой отчетности, исключение составляют расходы по операциям в сфере обязательного медицинского страхования.

Чистая сумма заработанных премий выросла с 334222 тыс. руб. до 573966 тыс. руб., рост составляет 73,7%. Но в тоже время увеличилась чистая сумма понесенных убытков с 281214 тыс. руб. до 607122 тыс. руб., то есть на 115,9%. Данное изменение возможно, во-первых, из-за роста числа застрахованных за рассматриваемый период, а во-вторых, из-за увеличения частоты наступления страховых случаев в 2020 г. Комиссионный доход, полученный по программе обязательного медицинского страхования и доход от штрафных санкций по обязательному медицинскому страхованию, предъявленных к медицинским организациям выросли на 73,1% и 42,2% соответственно.

Комиссионный доход является вознаграждением страховой медицинской организации за оказание услуг застрахованным по программе обязательного медицинского страхования. Ранее комиссионный доход включал в себя средства в размере от 1 до 2% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. А доходы от штрафных санкций представляют собой средства, полученные по результатам проверки качества оказания медицинских услуг, предоставленных медицинскими организациями в ходе медико-экономических экспертиз.

Расходы, включающие оплату труда, аренду, приобретение и обслуживание транспорта, выплату дивидендов, расходы по инвестициям, рекламу, обучение персонала, расходы на страхование, штрафы, пени, неустойки и др., выросли в 1,5 раза по сравнению с 2019 годом. А прибыль за анализируемый период выросла более чем в 2 раза.

По нашему мнению, реформа в больше степени окажет влияние на комиссионный доход и доходы от штрафных санкций по обязательному медицинскому страхованию, предъявленных к медицинским организациям, а именно уменьшит их значение в результате исключения страховых медицинских организаций из взаимоотношений с федеральными медорганизациями.

Норматив на ведение дела по программе ОМС снижен до 0,8-1,1%, а также полномочие по проведению медико-экономических экспертиз утратило силу для страховщиков. Это в достаточной степени отразится на их прибыли в сторону понижения. У страховых компаний появится необходимость более грамотно планировать свою расходную часть. Разумеется, реформа в системе здравоохранения повлекла за собой широкое общественное обсуждение.

В эффективности нововведённого принципа контроля сомневается депутат Госдумы Денис Парфёнов. Он утверждает, что, поскольку ФФОМС распоряжается огромными суммами денежных средств, данное изменение может сделать его работу еще менее прозрачной. Депутат также намекает, что деньги могут не дойти до больниц, а задержаться в фонде. Всероссийский союз страховщиков во главе с руководителем Игорем Юргенсом высказал опасения в письме президенту. ВСС прогнозирует, что возврат к «сметно-распределительной системе» создаст угрозу финансовой устойчивости страховщиков и частных клиник в ОМС, причём некоторым придётся уйти с рынка. Ожидается также падение качества и доступности медпомощи, рост бюрократизации и коррупции, а также нарастание социальной напряжённости в регионах. Игорь Юргенс напоминает в письме президенту, что страховщики по результатам проверок возвращали в бюджет не менее 12 млрд. рублей.

Таким образом, Объектом исследования в работе выступает государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калининградской области «Краснознаменская центральная районная больница».

ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» бесплатно оказывает медицинские услуги на условиях обязательного медицинского страхования (ОМС) в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 года.

В рамках данной программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) населению бесплатно предоставляются: первичная медико—санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;              скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;              паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями. Среди пациентов ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» 95% — это лица, застрахованные в страховой компании «СОГАЗ-Мед».

3 Проблемы реализации системы медицинского страхования и пути ее совершенствования

3.1. Предложения по совершенствованию оказания услуг по полисам ОМС для медицинской организации

 

Страховое обеспечение по ОМС носит сложный, «двухкомпонентный состав» – это не только предоставление застрахованному лицу требуемой при реализации страхового случая медицинской помощи, но и ее оплата медицинской организации (п. 5 ст. 3 ФЗ № 326). Исполнение каждого из этих обязательств опирается на договор, а в своем единстве они образуют социально-обеспечительное благо – «бесплатную медицинскую помощь», отказ в которой медицинской организацией недопустим (ч. 5 ст. 15 ФЗ № 326) (Т. К. Миронова).

При этом собственно оплата указанной помощи за счет целевых средств ОМС, осуществляемая фондами в том числе с привлечением страховых организаций, имеет финансово-правовую природу. В этом контексте дефиниция страхового обеспечения по ОМС отражает глубину межотраслевого взаимодействия норм права социального обеспечения и финансового права [28, c. 57].

Следует заметить, что эта взаимосвязь для отрасли естественна, поскольку государственный источник имущественных благ нуждающимся традиционно является одним из родовых признаков социального-обеспечительных правоотношений. По словам Е. А. Истоминой, «отношения, опосредующие финансирование социального обеспечения, и отношения, непосредственно направленные на компенсацию социальных рисков, являются «равноправными» в сфере защиты от социальных рисков». Но все же ОМС уникально, это единственный пример, когда обязательство по финансированию включено в содержание страхового обеспечения (А. Б. Иванюженко).

Двойственность правовой природы в полной мере отражают и договоры, заключаемые участниками ОМС (А. М. Лушников, М. В. Лушникова) [5, с. 336]. В целом, несмотря на договорную форму, содержание является публично-правовым (Н. В. Рощепко). Поэтому очевидное повышение роли и числа договоров в системе ОМС не есть усиление частноправовых начал в регулировании отношений участников.

Скорее, напротив – как введение нового вида договора, так и совершенствование действующих служит публичным целям. А при внимательном анализе можно сказать, что приоритетом для соглашений по гл. 8 ФЗ № 326 является регламентация финансово-правовой компоненты социально-страхового обеспечения.

Подтверждением тому выступает новая редакция ч. 2 ст. 39 ФЗ № 236, раскрывающая предмет трехстороннего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Так, п. 1 нормы ограничивает обязательства медицинской организации по территориальной программе ОМС исполнением объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных ей решением комиссии субъекта РФ. Безусловно, и до 2021 г. ФЗ № 326 содержал указание на установленные объемы медицинской помощи (ч. 6 ст. 39). Однако с их соблюдением связывался не предмет договора в целом, а лишь оплата медицинской помощи со стороны страховой организации (Н. В. Рощепко).

Такой подход согласуется с дефиницией «страховое обеспечение по ОМС», равно как и с гарантиями права застрахованного лица в разрезе программ ОМС – упомянутые нормы не ставят оказание медицинской помощи в зависимость от ее плановых объемов (п. 5 ст. 3, ч. 5 ст. 15, пп. 1 ч. 1 ст. 16, пп. 1 ч. 2 ст. 20 ФЗ № 326). Что же касается оплаты, то при сохранении распределенных объемов медицинской помощи (в том числе ввиду отказа комиссии субъекта их увеличить), страховая организация квалифицировала нарушение контрагента по коду 5.3.2, исключая спорные счета из перечня оплачиваемых.

Следует заметить, норматив целевых средств закрепляется и для страховой организации договором о финансовом обеспечении ОМС . А потому последняя, снимая с оплаты счета по коду дефекта 5.3.2, действовала в рамках договорных обязательств перед ТФ ОМС.

Возможность страховой организации получить дополнительное финансирование из нормированного страхового запаса ТФ ОМС предусмотрена по закрытому перечню оснований – повышенная заболеваемость, рост тарифов на оплату медицинской помощи, число застрахованных лиц и (или) изменение их половозрастной структуры (ч. 6 ст. 38 ФЗ № 326). Но фонды ОМС весьма критически относятся к превышению медицинскими организациями распределенных объемов (Ф. Н. Кадыров).

Отмечается, что после их исчерпания медицинская организация не вправе бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь по территориальной программе ОМС, а обязана перенаправить их в другие лечебные учреждения, в том числе по принципу территориального прикрепления, или предоставлять медицинские услуги на платной основе. Оплата такой «сверхлимитной» помощи трактуется ТФ ОМС как нецелевое расходование средств ОМС.

В изложенной ситуации финансовые интересы медицинской организации могли быть защищены только судом. По спорам данной категории суды нередко разделяют позицию истца: если медицинская помощь охватывается программами ОМС (теми ее видами, которые поименованы в программе), а иных нарушений, кроме как по коду 5.3.2 не допущено, медицинская организация вправе требовать ее оплаты. Касательно превышения в отчетном периоде фактических расходов над запланированными, то для отнесения спорной разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации оснований нет [26, c. 57].

Последняя не несет ответственности за недостатки прогнозирования заболеваемости населения или планирования программы ОМС. Изложенное понимание обязательств системы ОМС, отнесение к страховому обеспечению медицинской помощи по программам ОМС независимо от распределения ее плановых нормативов еще в 2018 г. получило закрепление на уровне Обзора судебной практики Верховного Суда РФ№ 47 . И все же нельзя сказать, что эта позиция устоялась.

Например, по делу № А40-105888/20 Арбитражный суд города Москвы пришел к выводу, что медицинская организация, требуя оплаты спорной медицинской помощи, злоупотребляет своим правом, пытаясь получить дополнительную прибыль на свой риск в обход регламентированной законом процедуры, хотя имела возможность планировать и оказывать медицинскую помощь с учетом установленных объемов ее предоставления и финансового обеспечения.

 Такой «выход за пределы» суд расценил как одностороннее изменение условий договора в части выполняемого задания; соответственно, допустив нарушение договорных обязательств, медицинская организация не имеет правовых оснований требовать оплаты искомых услуг. Думается, новеллы 2021 г. позволят расширить применение означенного подхода. Что характерно, упоминавшийся код дефекта 5.3.2 по Приложению № 8 Порядка контроля медицинской помощи по ОМС относился к группе нарушений, «связанных с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС».

Таким образом, с точки зрения ФФ ОМС, оказание медицинской помощи свыше распределенных объемов не покрывается страховым обеспечением. В 2019–2020 гг. Верховным судом РФ рассматривалось дело № АКПИ19-729 о признании недействующим спорного основания к отказу в оплате помощи по ОМС. По мнению заявителя, п. 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку противоречит законодательству об ОМС и охране здоровья граждан, идет вразрез с государственными гарантиями соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС независимо от финансового положения страховщика, препятствует созданию условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Верховный суд РФ, однако, не нашел оснований для удовлетворения требований, особо подчеркнув, что содержание п. 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку не допускает неоказания, несвоевременного оказания или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. В случае несогласия с отказом в оплате медицинской помощи по искомому основанию медицинская организация вправе его оспорить в арбитражном суде. С 24 мая 2021 г. утвержденный ФФ ОМС Порядок контроля медицинской помощи по ОМС утратил силу. Данный сегмент полномочий страховщика передан Минздраву России (ч. 1 ст.4 0 ФЗ № 326). Но в свете ч. 2 ст. 39 ФЗ № 326 превышение распределенных объемов медицинской помощи как основание для отказа ее оплатить сохранило актуальность. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 г. № 231н введен в действие соответствующий порядок контроля (далее – Порядок Минздрава России). Документ предусматривает коды 1.6.2, 1.6.3, фиксирующие нарушения со стороны медицинских организаций, идентичные действовавшему коду 5.3.211. Без изменений и санкция – уменьшение или отказ в оплате «сверхобъемной» медицинской помощи. Что характерно, впервые среди целей контроля фигурирует соответствие стоимости оказанной медицинской помощи размеру финансового обеспечения ее объемов, распределенных медицинской организации. На достижение этой цели преимущественно и направлен медико-экономический контроль, итогом которого могут быть санкции по разделу I приложения № 8 к Порядку Минздрава России, в том числе кодам 1.6.2, 1.6.3. Напомню, с 2021 г. медико-экономический контроль стал прерогативой фондов ОМС. Он проводится в течение 5 рабочих дней с даты представления медицинской организацией реестров счетов на оплату.

Так, если ФФ ОМС подконтрольны федеральные медицинские организации, то ТФ ОМС – все прочие. В случае выявлении фактов оказания «сверхобъемной» медицинской помощи, позиции реестра счета снимаются с оплаты. При прочих равных условиях приоритет в оплате отдается экстренной и неотложной медицинской помощи, а равно оказанной при заболеваниях, относимых к числу основных причин смертности в субъекте РФ. Тем не менее медицинская организация вправе однократно повторно представить в ТФ ОМС отклоненные счета (очевидно, если комиссия субъекта РФ увеличила в отчетном периоде объемы помощи (ее финансового обеспечения)).

Ужесточение законодательства об ОМС в части соблюдения плановых нормативов объемов и стоимости медицинских услуг оправдано при условии сбалансированности бюджетов фондов ОМС (их «бездефицитности»), а равно применения тарифов, способных покрыть затраты на предоставление медицинской помощи. Однако тарификация определяется финансовыми возможностями бюджета ТФ ОМС, что в общем-то естественно с учетом публично-правового механизма финансирования ОМС. Именно размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете ТФ ОМС, формирует стоимость такой программы (ч. 11 ст. 36 ФЗ № 326).

Соответственно, любая коррекция распределенных участнику ОМС объемов медицинской помощи упирается в показатели ее финансового обеспечения. Увеличение объемов медицинских услуг для одной медицинской организации, возможно, как правило, за счет сокращения нормативов другой. И хорошо, если это сокращение будет соответствовать реальным нуждам застрахованных лиц в медицинской помощи, оказываемой последней.

С точки зрения актуальной редакции предмета договора, заключаемого медицинской организацией, распределенные ей объемы медицинской помощи, являются тем пределом, в рамках которого может предоставляться бесплатная помощь. В случае его превышения риск убытков несет непосредственно медицинская организация. Фактически участник ОМС принимает на себя искомый риск посредством заключения договора.

Средства минимизации риска убытков для медицинской организации (по логике фондов ОМС, которую, вероятно, разделяет и Минздрав России) – жесткое планирование своей деятельности и следование распределенным нормативам, а равно возмездное оказание требуемых медицинских услуг, направление застрахованных лиц в другие медицинские организации. Однако для этого придется учитывать не только территорию обслуживания или профиль «принимающей стороны», но и наличие «свободных объемов» медицинской помощи. Ибо их отсутствие исключает правомерное оказание медицинской помощи по ОМС. Что касается взимания платы за медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС, то это нарушение по коду 2.11 Приложения № 8 к Порядку Минздрава России, равно как необоснованный отказ в ее оказании (коды 2.3 и 2.4).

Поэтому, выбирая обозначенный путь минимизации риска убытков, медицинская организация должна быть готова столкнуться с применением санкций по иным основаниям, а также требованиями застрахованных лиц о возмещении убытков (в размере стоимости платных медицинских услуг, к получению которых они были вынуждены) или причиненного вреда жизни, здоровью, компенсации морального вреда (если последствия отказа в медицинской помощи, «перенаправления» имели столь негативный характер). Заметим, суды при рассмотрении обозначенных требований застрахованных лиц оценивают обязанность оказать бесплатную медицинскую помощь только в разрезе ее видов по программам ОМС, без уточнения закрепленных объемов.

В сущности, новеллы законодательства о договорах в системе ОМС, акты Минздрава России санкционировали отказ в медицинской помощи или ее платный характер для граждан, имевших неосторожность обратиться в медицинскую организацию, исчерпавшую регламентированные нормативы. Соблюдение плановых объемов медицинской помощи под угрозой санкций может достигаться ценой ее доступности для застрахованных лиц. Изложенное заставляет задуматься о приоритетах системы ОМС. Принимая во внимание государственные гарантии права на бесплатную медицинскую помощь, квалификация ее предоставления по страховому случаю сверх плановых объемов как нарушение видится парадоксом (С. В. Нечаев).

Любое страхование носит рисковый характер. А потому коды 1.6.2, 1.6.3 должны быть выведены из перечня «дефектов/нарушений» и служить основанием использования «резервных» источников покрытия страховых обязательств. В системе ОМС таковым является нормированный страховой запас ФФ и ТФ ОМС (ч. 3, ч. 6 ст. 26 ФЗ № 326).

Сейчас право обратиться к ТФ ОМС за предоставлением дополнительных средств принадлежит страховой медицинской организации. Но в свете передачи фондам ОМС медико-экономического контроля оценка необходимости использования нормированного страхового запаса возможна и непосредственно ТФ ОМС по факту установления оказания медицинской помощи с превышением закрепленных объемов, тем более что подтвердить ее реальное предоставление застрахованным лицам и соответствие стандартам возможно путем проведения внеплановых медико-экономической экспертизы, экспертизы качества.

 3.2. Перспективы развития медицинского страхования в период пандемии

 

В 2020 г. во всем мире сложилась критическая эпидемиологическая ситуация, связанная с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19). В декабре 2019 г. в китайском субпровинциальном городе Ухань произошла серия случаев пневмонии неизвестной причины, клинические проявления которой сильно напоминали вирусную пневмонию. Глубокий анализ образцов нижних дыхательных путей показал наличие нового коронавируса, который был назван 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) . 30 января 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила эту вспышку чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, а 11 марта – пандемией.

Спустя полгода рост числа случаев заражения продолжается: по состоянию на начало декабря 2020 г. общее количество случаев заболевания COVID-19 в мире составляет более 65 млн человек, ежедневный прирост (за сутки) составляет около 700 тыс. заболевших. В России 5 декабря 2020 г. зафиксирован антирекорд по количеству случаев заболевания COVID-19: за сутки было выявлено 28 782 заболевших коронавирусом в 85 регионах страны.

Приведенная статистика свидетельствует о стремительном продолжении роста числа случаев заражения новым вирусом. Сложившаяся чрезвычайная ситуация продемонстрировала наличие острых проблем в системе обязательного медицинского страхования, возникших в связи с предоставлением медицинской помощи в неблагоприятных условиях. Обязательное медицинское страхование представляет собой институт социальной защиты граждан, который находится под контролем государства и призван реализовывать конституционное право граждан на охрану здоровья и качественную медицинскую помощь.

Система медицинского страхования в России, созданная еще в советское время, сегодня испытывает значительные сложности. Фонды обязательного медицинского страхования, финансирование которых происходит за счет взносов работодателей, не могут обеспечить высокий уровень качества и эффективности бесплатного медицинского обслуживания населения страны. При этом добровольное медицинское страхование может себе позволить ограниченное число граждан страны в силу их финансовой обеспеченности или только крупные предприятия. В 2020 году мир столкнулся с пандемией COVID-19, которая выявила и усилила давно имеющиеся проблемы в области системы страхования медицины и качества здравоохранения России.

Система ОМС финансируется смешанно: 5,1 % в размере от фонда оплаты труда работников поступает от работодателей, остальные средства поступают от консолидированных бюджетов регионов. Все поступающие денежные средства аккумулируются в федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Основные показатели по ДМС представлены в таблице 7.

Таблица 7 – Динамика данных по ДМС России 2014 – 2020 гг.

 

По данным таблицы 7 нагляден поступательный ежегодный рост страховых премий, а также сумм выплат по договорам ДМС. За 2013 – 2019 годы увеличилось число договоров, что связано с развитием недорогих пакетов страховых продуктов, которые активно распространяются среди населения. Средний коэффициент выплат составляет чуть выше 70%, однако средняя выплата по договору ДМС, согласно данным Банка России, сократилась более чем в два раза и по итогам 2019 года составила около 3,2 тыс. руб.

Основной причиной этого является развитие телемедицины, распространением франшиз и программ с ограниченным набором рисков, а также изменением политики урегулирования убытков крупных страховщиков. При этом стоит отметить, что комбинированный коэффициент убыточности по ДМС, согласно данным ЦБ РФ, за 2016 – 2019 гг. составлял более 85 %, что является высоким показателем и положительно характеризует данный вид страхования.

 Однако, стоит отметить, что более 90 % страховых взносов в данном секторе принадлежит корпоративным клиентам, предоставляющими своим сотрудникам расширенные социальные пакеты. Кроме того, большая часть взносов относится к центральным регионам страны. Такое положение связано, во-первых, с низкой финансовой грамотностью населения, во-вторых, с высокой стоимостью для значимой части граждан России, в-третьих, с низкой информированностью населения о выгодах ДМС и возможных программах.

Далее рассмотрим показатели по обязательному медицинскому страхованию (таблица 8).

Таблица 8 – Динамика данных ОМС России 2014 – 2020 гг.

 

Что касается ОМС, то наблюдается также ежегодный рост доходов. По итогам 2019 года сумма доходов составила более 2 трлн руб. Число застрахованных также возросло. С 2013 по 2017 гг. бюджет ФОМС исполнялся с профицитом, по итогам 2018 и 2019 года бюджет был дефицитным и финансировался за счет переходящих остаток предыдущих лет. По заключению Банка России причинами ухудшения динамика стали низкие темпы роста расходов домохозяйств России, к чему привели низкие темпы роста заработной платы населения.

Анализ системы медицинского страхования в России, а также изучение публикаций исследователей, позволяет выделить ряд проблем в данной области.

Проблема первая – отсутствие полноценного законодательного регулирования добровольного медицинского страхования, а также несовершенство законодательства по ОМС.

Вторая проблема – сложная и непрозрачная система финансирования медицинских организаций.

Третья проблема – низкое качество услуг по полисам ОМС и снижение доступности медицинского обслуживания для населения России.

Четвертая проблема – отсутствует система показателей, которая бы позволяла оценивать качество работы ДМС и ОМС в стране, оценивала бы работу медицинских организаций, включенных в ту или иную систему страхования.

Отмеченное свидетельствует о необходимости мер по совершенствованию и даже скорее реформированию системы медицинского страхования в России. В 2020 году мир столкнулся с пандемией COVID-19, которая выявила и усилила давно имеющиеся проблемы в области качества здравоохранения России.

Отмеченная выше тенденция сокращения больничных коек сыграла плохую роль в данной ситуации: власти большинства регионов страны признали нехватку мест размещения больных. Был отмечен рост ожидания скорых – от 1 часа до 8 часов ожидания, очереди на КТ легких увеличились, время ожидания могло составлять более 1 суток.

Карантинные меры привели к закрытию большого количества организаций, падению доходов населения, что в ближайшем будущем приведет к сокращению доходов ФОМС. По оценкам аналитиков «Эксперт РА» в сегменте ДМС стоит ожидать снижение премий на 20 %.

Подобная ситуация окажет сильное влияние на качество системы здравоохранения в стране, которое находится, итак, на невысоком уровне. При этом обеспокоенность населения своим здоровьем существенно возрастает, что приводит и будет приводить к росту спроса на услуги медицинских учреждений, увеличению нагрузки на медицинский персонал. Пандемия COVID-19 выявила дополнительные проблемы системы медицинского страхования в России. В данных условиях необходимо принятие мер по совершенствованию системы медицинского страхования в России.

В первую очередь, существенная поддержка государства – рассмотреть возможность софинансирования медицинских учреждений, когда часть средств будет поступать из федерального бюджета, а другая часть по-прежнему поступать от взносов работодателей. При этом возможно увеличить ставку с 5,1 % до более высокого уровня.

Во-вторых, увеличить вовлеченность частных медицинских организаций к оказанию помощи по ОМС.

В-третьих, пересмотреть систему финансирования медицинских учреждения: установить прозрачные и четкие критерии выделения средств, а также показатели оценки эффективности их использования.

Таким образом, в современных условиях необходимо обеспечить развитие системы медицинского страхования, направленное на повышение качества медицинского обслуживания населения, повышения его доступности и эффективности, а также на рациональное использование денежных средств, на всех этапах аккумулирования и распределения.

Главным источником поддержания нормального функционирования системы здравоохранения в Российской Федерации в настоящее время являются средства, поступающие от ОМС в размере более 62% от общих поступлений. При этом важнейшим финансовым источником ОМС являются страховые взносы в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) в размере 5,1% от фонда оплаты труда. На текущий момент в связи с распространением нового вируса происходит снижение поступления страховых взносов в ФФОМС.

К главным причинам, препятствующим формированию средств ФФОМС в сложившейся эпидемиологической ситуации, относят: падение уровня заработных плат персонала, сокращение численности из-за вынужденного простоя, образовавшегося еще весной текущего года, прекращение производства, а также снижение тарифов страховых взносов для малого и среднего бизнеса, отсрочка по уплате страховых взносов в ФФОМС в рамках поддержки бизнеса в период пандемии.

Новые реалии требуют обновления подходов к управлению системой обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, в первую очередь в части организации финансирования. Изменения уже запущены, о чем свидетельствуют разработанные поправки в нормативные правовые акты. Так, апрельские поправки, предусмотренные Федеральным законом от 1 апреля 2020 г. № 98-ФЗ (в ред. от 8 июня 2020 г.) «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций», расширили состав доходов бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС), включив в него межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета, предоставляемые на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и/или при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих (пп. 6.1 ч. 4 ст. 26 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Представляется интересным правовой режим дополнительных финансовых ресурсов, выделяемых ТФОМС. Тем же апрельским законом закреплена обязанность ТФОМС формировать в составе расходов бюджета нормированный страховой запас, включающий средства, в том числе предназначенные для финансового обеспечения мер по компенсации медицинским организациям недополученных доходов в связи с сокращением объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, в условиях чрезвычайной ситуации и/или при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих (пп. 5 ч. 6 ст. 26 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Соответственно, можно предположить, что выделяемые в рамках межбюджетных трансфертов дополнительные финансовые средства предназначены именно для формирования указанного нормированного страхового запаса. Такой подход логичен, с учетом того что для формирования нормированного страхового запаса по другим направлениям (дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС; расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС; для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования; для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала) предусмотрены источники финансирования.

Так, например, дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС производится за счет доходов бюджетов ТФОМС, а финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников – за счет средств от применения территориальным фондом к медицинским организациям санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (ч. 6.1, 6.3 ст. 26 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Однако источники формирования нормированного страхового запаса по новому направлению в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не определены. А порядок использования средств межбюджетных трансфертов, переданных ТФОМС из федерального бюджета через региональные, определен правительством Российской Федерации в постановлении от 12.08.2020 № 1213 «Об утверждении Правил предоставления из резервного фонда Правительства Российской Федерации в 2020 году иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и г. Байконура в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетного трансферта бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и/или при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования».

Согласно этому документу ТОФМС вправе израсходовать денежные средства на выполнение территориальных программ ОМС, а также на исполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении региональными органами государственной власти полномочий в сфере охраны здоровья граждан, делегированных Российской Федерацией (пп. 1, 2 ч. 5 ст. 26 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

При этом указанный порядок установлен только на 2020 г. С учетом изложенного представляется, что ст. 26 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» следует дополнить нормой, предусматривающей источник формирования нормированного страхового запаса, включающего средства, в том числе предназначенные для финансового обеспечения мер по компенсации медицинским организациям недополученных доходов в связи с сокращением объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, в условиях чрезвычайной ситуации и/или при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Это правило необходимо для упорядочения соответствующих финансовых правоотношений в сфере ОМС.

Также целесообразно заложить правовые основы для выделения дополнительных финансовых ресурсов в бюджеты ТФОМС за счет собственно средств региональных бюджетов в условиях чрезвычайной ситуации и/или при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Для этого потребуется внести соответствующие изменения в ст. 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» с учетом того, что ч. 3, 4 указанной статьи предусматривают, что дополнительное финансирование территориальных фондов за счет платежей субъектов Российской Федерации возможно только при установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

Итак, можно сделать вывод, что новеллы правовой основы системы ОМС как механизма (инфраструктуры) финансирования медицинской помощи населению, которые следует оценивать положительно, тем не менее требуют уточнения.

В качестве проблемных вопросов системы медицинского страхования выступают: недостаточная осведомленность населения о возможностях и пределах получения медицинских услуг, чем не редко пользуются медицинские учреждения, оказывая платно услуги; проблема оказания медицинской помощи с применением высоких технологий при исчерпании медицинской организацией выделенного на эти цели лимита в рамках ОМС; недостаточная материальная (к примеру, недостаточное количество машин скорой помощи, медицинского оборудования, например томограф в единственном экземпляре на район/город) и кадровая обеспеченность лечебных организаций (отсутствие узконаправленных специалистов).

В качестве основных направлений совершенствования правовых основ медицинского страхования в работе выделены: совершенствование Программы государственных гарантий; развитие системы ОМС на основе принципов солидарности и социального равенства и расширение принципов страхования; развитие дополнительного медицинского страхования (в дополнение к обязательному медицинскому страхованию) при предоставлении застрахованным лицам дополнительных медицинских или иных услуг, не предусмотренных Программой государственных гарантий, для предоставления бесплатной медицинской помощи; развитие государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения; развитие некоммерческих медицинских организаций, которые будут создаваться на основе территориальных и профессиональных принципов; введение обязательной аккредитации медицинского персонала; информатизация здравоохранения; построение вертикальной системы наблюдения и контроля в здравоохранении; поставка лекарственных средств и изделий медицинского назначения; ускорено инновационное развитие здравоохранения на основе результатов медико-биологических и фармакологических исследований; расширение открытого диалога с гражданским обществом, развитие общественного контроля; развитие международных отношений в здравоохранении и повышение роли России в мировом здравоохранении.

Заключение

Система медицинского страхования вносит существенный вклад в социальное и экономическое благополучие населения страны, защищая права застрахованных и управляя рисками, связанными с возникновением расходов на оказание медицинской помощи.

Цель медицинского страхования состоит в достижении высокого уровня здоровья населения при помощи профилактических мер, направленных на предотвращение заболеваемости и поддержание здоровья.

Роль медицинского страхования заключается в: передаче рисков, угрожающих жизни и здоровью человека, страховым компаниям, которые компенсируют затраты на восстановление и поддержание здоровья; экономической заинтересованности всех участников страховых отношений в предупреждении рисков, связанных с причинением вреда здоровью, и в осуществлении мер превентивного характера.

В России обеспечение социальной защиты интересов населения в области здравоохранения основывается на базовой программе обязательного медицинского страхования, толкование которой содержится в ст. 35 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 24.02.2021) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Анализ зарубежного опыта позволил сделать следующие выводы: уровень государственных и частных расходов на здравоохранение существенно зависит от возможностей страны, и доля финансирования здравоохранения варьирует от 5,2% валового внутреннего продукта в Китае до 17,1% в США по данным 2020 года; системы финансирования здравоохранения с использованием механизмов медицинского страхования получили распространение в большинстве стран мира. При этом в каждой из стран предполагается государственное участие в финансировании страховых фондов, регулировании страховой модели, контроле качества оказываемых услуг; ни в одной стране не существует конкретных моделей государственного или частного медицинского страхования, финансирующего расходы системы здравоохранения в чистом виде, так как ни одна модель не может обладать универсальностью.

Объектом исследования в работе выступает государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калининградской области «Краснознаменская центральная районная больница», предметом деятельности которого является осуществление медицинской деятельности учреждения и оказания услуг, косвенно связанных с оказанием медицинской помощи населению, направленных на достижение целей создания учреждения.

ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» бесплатно оказывает медицинские услуги на условиях обязательного медицинского страхования (ОМС) в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 года.

В рамках данной программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) населению бесплатно предоставляются: первичная медико—санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;              скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;              паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями.

Среди пациентов ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» 95% — это лица, застрахованные в страховой компании «СОГАЗ-Мед». Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – одна из крупнейших страховых медицинских компаний Российской Федерации, специализирующихся на осуществлении обязательного медицинского страхования.

В качестве проблемных вопросов системы медицинского страхования выступают: недостаточная осведомленность населения о возможностях и пределах получения медицинских услуг, чем не редко пользуются медицинские учреждения, оказывая платно услуги; проблема оказания медицинской помощи с применением высоких технологий при исчерпании медицинской организацией выделенного на эти цели лимита в рамках ОМС; недостаточная материальная (к примеру, недостаточное количество машин скорой помощи, медицинского оборудования, например томограф в единственном экземпляре на район/город) и кадровая обеспеченность лечебных организаций (отсутствие узконаправленных специалистов).

В качестве факторов, сдерживающих частные организации в участии в системе ОМС можно отнести: не всегда медицинские организации могут возместить полный тариф, так как обширно используется практика не включение в него амортизационных отчислений, и других затрат, связанных с деятельностью частной клиники; частные клиники предпочитают наличный расчет до момента оказания медицинской услуги, а не безналичный по факту оказания с обязательной процедурой выставления реестра на оплату; расценки в ОМС на дорогостоящее лечение занижены на 20-30 % от рыночной стоимости, что снижает рентабельность предоставляемых медицинских услуг; при оказании медицинской помощи населению по полисам ОМС, частные медицинские организации подвергаются контролю и проверкам со стороны страховых медицинских организаций, в результате чего на частную клинику могут быть наложены штрафные санкции и неоплата по реестрам; стоимость каждой услуги, оказанной по полису ОМС заранее учтена в тарифном соглашении, что не позволяет частным клиникам изменять ее в процессе работы в зависимости от изменяющихся условий рынка предоставляемых услуг; государственные медицинские учреждения в теории могут получать финансовые субсидии в поддержку от своих учредителей – муниципальных образований или регионов, частные медицинские организации лишены этой возможности и должны заранее «закладывать» в тариф не только стоимость самой услуги, но и часть общих расходов клиники, а еще и попытаться на этом получить хотя бы какую-то прибыль.

В качестве основных направлений совершенствования правовых основ медицинского страхования в работе выделены: совершенствование Программы государственных гарантий; развитие системы ОМС на основе принципов солидарности и социального равенства и расширение принципов страхования; развитие дополнительного медицинского страхования (в дополнение к обязательному медицинскому страхованию) при предоставлении застрахованным лицам дополнительных медицинских или иных услуг, не предусмотренных Программой государственных гарантий, для предоставления бесплатной медицинской помощи; развитие государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения; развитие некоммерческих медицинских организаций, которые будут создаваться на основе территориальных и профессиональных принципов; введение обязательной аккредитации медицинского персонала; информатизация здравоохранения; построение вертикальной системы наблюдения и контроля в здравоохранении; поставка лекарственных средств и изделий медицинского назначения; ускорено инновационное развитие здравоохранения на основе результатов медико-биологических и фармакологических исследований; расширение открытого диалога с гражданским обществом, развитие общественного контроля; развитие международных отношений в здравоохранении и повышение роли России в мировом здравоохранении.

Список использованных источников

 

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 01.07.2020 N 11- ФКЗ) // СЗ РФ. 01.07.2020. N 31. Ст. 4398.

2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 02.07.2021) // СЗ РФ. 28.11.2011. N 48. Ст. 6724.

3. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ред. от 24.02.2021) // СЗ РФ. 06.12.2010. N 49. Ст. 6422.

4. Постановление Правительства РФ от 28.12.2020 N 2299 (ред. от 19.11.2021) «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» // СЗ РФ. 11.01.2021, N 2 (часть I), ст. 384.

5. Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 01.07.2021) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» // Официальный интернетпортал правовой информации http://pravo.gov.ru, 14.05.2021.

6. Постановление от 29 декабря 2018 г. № 805 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 года»

7. Поручение Президента РФ от 12 декабря 2020 г. «Перечень поручений по вопросам совершенствования системы обязательного медицинского страхования» // СПС «КонсультантПлюс»

8. Определение Верховного Суда РФ от 20.12.2021 N 305-ЭС21-23679 по делу N А40-109416/2020 //СПС КонсультантПлюс.URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 21.12.2021).

9. Определение Верховного Суда РФ от 12.03.2021 N 304-ЭС21-485 по делу N А27-20064/2019 // СПС КонсультантПлюс.URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 21.12.2021).

10. Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018) (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018) // БВС РФ. N 8, август, 2019.

11. Авксентьев Н.А. Прогноз расходов на здравоохранение в России до 2030 года // Финансовый журнал. – 2017. — № 1. — С. 63.

12. Асанов И.Р. Некоторые особенности обязательного медицинского страхования // Крымский академический вестник.- 2019.- № 2. С. 25 — 28.

13. Безуглая В.А. Зарубежный опыт становления и развития медицинского страхования // Экономика. Бизнес. Финансы. — 2021. — № 6. — С. 27-31.

14. Брежнева О.В., Субботин Д.В., Брежнева О. Актуальные проблемы обязательного медицинского страхования в России // Modern Science. — 2021. — № 12-3. С. 43-45.          

15. Вильгоненко И.М., Анучкина А.Д. Проблемы оказания платных медицинских услуг государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения // Вестник Омского Университета. Серия «Право». — 2018 — № 3 (56). — С. 112-115.

16. Головань С.А., Десятниченко К.В., Шмакова А.Н. Реформирование системы обязательного медицинского страхования в России // The Scientific Heritage. — 2021. — № 72-3 (72). — С. 35-41.

17. Гуляев П.В. О совершенствовании систем управления финансами в сфере обязательного медицинского страхования // Вопросы управления. 2020. -№ 3. -С. 100-106.

18. Доан Т.М. Особенности национальных систем медицинского страхования // Тренды развития современного общества: управленческие, правовые, экономические и социальные аспекты. — 2021. — №5. — С. 281-286.

19. Доан Т.М., Плотников В.А. Особенности развития медицинского страхования в условиях пандемии // Известия Санкт-Петербургского государственного экономического университета. — 2021. — № 5 (131). — С. 54-59.

20. Ескалиев А.Р., Глушкова Н.Е., Кауышева А.А., Наурызбаева А.А., Кырыкбаева С.С. Рынок медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования: современное состояние, возможности и риски медицинских организаций // Наука и Здравоохранение. — 2021. — № 4. — С. 180-189.

21. Ибрагимова И.И. Современное состояние развития добровольного медицинского страхования в Российской Федерации // Индустриальная экономика. — 2021. — № 5. — С. 186-192.

22. Кадыров Ф.Н. Оценка причин и последствий масштабных изменений в нормативно-правовом регулировании системы обязательного медицинского страхования в 2021 году : аналит. доклад / Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Ендовицкая Ю.В., Базарова И.Н., Чилилов А.М. – М. : ЦНИИОИЗ, 2021. — 81 с.

23. Козлова В.Д., Старцева С.В. Проблемы реализации и защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования // Международный журнал гуманитарных и естественных наук. — 2021. — № 12-2 (63). — С. 202-204.

24. Лапина Е.А., Тенсина А. В. К вопросу об определении критериев отбора и получения высокотехнологичной медицинской помощи // Страховая медицина: правовые проблемы теории и практики в условиях пандемии: сборник научных статей, докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. — 2020. — №5. — С. 48.

25. Логвинова И.Л. Функции страховых медицинских организаций системы обязательного медицинского страхования // Трансформация страховой индустрии для устойчивого развития в новых условиях. — 2021. — №4. — С. 335-341.

26. Лукьянцева Д. В., Татаринов А. П., Мельникова Л. С. Финансирование систем здравоохранения: международный опыт // Медицинские технологии. Оценка и выбор.. – 2017. — №2. — С.25 — 26

27. Мазаева М. В. Страхование: учеб. Пособие для вузов / М. В. Мазаева. М.: Издательство Юрайт, 2019. — 136 с.

28. Миропольская Н. В. Основы социального страхования: учеб. Пособие для СПО / Н. В. Миропольская, Л. М. Сафина. 2-е изд., испр. И доп. М. : Издательство Юрайт, 2019. — 149 с.

29. Непомнящих Д.В. Российская модель обязательного медицинского страхования: актуальные вопросы // Вестник современных исследований. -2021.- № 7-1. — С. 18 — 21.

30. Ожев М.К., Хотова И.Р. Комплексная оценка эффективности организации обязательного медицинского страхования // Научный альманах.- 2020. -№ 11-1.- С. 442- 445.

31. Пешкина Г.А. Роль обязательного медицинского страхования в финансировании системы здравоохранения Российской Федерации // Наукосфера. — 2021. — № 11-2. — С. 194-200.

32. Рябичева О.И. Добровольное медицинское страхование в России: проблемы и перспективы развития // Журнал прикладных исследований. — 2021. — № 6. — С. 996-1004.

33. Сандакова Н.Ю., Колмакова В.В. Анализ современного состояния системы здравоохранения в условиях реформирования // Социально-экономическое развитие России и Монголии: проблемы и перспективы. — 2020. — №4. — С. 208–214.

34. Скамай Л. Г. Страхование: учебник и практикум для прикладного бакалавриата / Л. Г. Скамай. 4-е изд., перераб. И доп. М. : Издательство Юрайт, 2019. – 322 с.

35. Тресков В.И. ОМС — ваша гарантия на медицинскую помощь // Журнал Библиотечка «Российской газеты». — 2017. — №3. — С. 61

36. Туманова А. С., Пустовалова И. Н. Проблемные аспекты реализации законодательства об обязательном медицинском страховании // Инновации. Наука. Образование. — 2022. — № 49. — С. 886-891.

37. Шуман П.Ю., Плутницкий А.Н. Проблемные вопросы частных и государственных медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования // Health and Social Care Journal. — 2021. — № 1 (11). — С. 43-48.

---

1 2 3