1.5. Диагностика поздних гестозов
Диагноз форм гестоза ставят на основании описанной выше клинической картины. Для раннего выявления гестоза очень важно систематическое взвешивание беременной, измерение артериального давления на обеих руках, брахиотемпорального давления, исследование мочи, диуреза, динамики массы тела [2].
Очень важно ориентироваться не только на абсолютные цифры артериального давления, но и на степень его повышения в сравнении с исходными цифрами. Важным симптомом, обусловливающим раннее выявление гестоза, является асимметрия артериального давления на правой и левой руках, превышающая 10 мм рт. ст. При возникновении хотя бы одного из признаков гестоза беременная подлежит госпитализации [16; 25].
Должны быть проведены в динамике [28]:
- контроль артериального давления,
- контроль массы тела,
- выявление скрытых отеков,
- исследование гидрофильности тканей,
- состояния глазного дна,
- биохимические показатели крови (печеночные трансаминазы, билирубин и его фракции, общий белок, мочевина, креатинии),
- параметры гемостаза (тромбоэластография, АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина, антитромбин III),
- концентрационные показатели крови (гематокрит, гемоглобин, число эритроцитов и т.д.),
- центральное венозное давления,
- консультация терапевта.
Больных с тяжелыми формами позднего гестоза желательно помещать в отделения патологии высококвалифицированных акушерских стационаров при многопрофильных больницах с наличием реанимационно-анестезиологической службы и условий для выхаживания новорожденных. При подозрении на сочетанный гестоз обследование проводят при консультативной помощи соответствующих специалистов.
Для диагностики преэклампсии и их осложнений, прогнозирования эффективности терапии наряду со всем вышеперечисленным проводится ультразвуковое исследование жизненно важных органов матери и плода, а так же допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики [9].
1.6. Лечение поздних гестозов
Обследование и терапия всех форм поздних должны быть своевременными, достаточными и комплексными. В настоящее время принципы терапии гестоза заключаются [1; 5; 9]:
- в создании лечебно-охранительного режима;
- в восстановлении функции жизненно важных органов;
- в быстром и бережном родоразрешении.
Создание лечебно-охранительного режима осуществляется за счет нормализации функции центральной нервной системы.
Гипоаллергенная диета также имеет важное значение в ведении женщин с поздним гестозом.
При этом не рекомендуется значительное ограничение жидкости, поскольку это приводит к увеличению синдрома дефицита объема циркулирующей крови и хронического синдрома ДВС. Количество жидкости при отсутствии почечной недостаточности должно составлять не более 1500 мл/сут.
В диете ограничивают количество потребляемой соли до 3-6 г/сут. Полное исключение из пищи соли может привести к значительной олигурии с задержкой азотистых шлаков в организме. Проводят разгрузочные дни 1-2 раза в неделю [26].
При наличии отеков диетотерапия должна быть направлена на повышение почечного кровотока, восстановление баланса ионов натрия в тканях. Ограничивают или исключают продукты, содержащие большое количество ионов натрия: сельдь, колбасные изделия, ветчину, бекон, брынзу, твердые сыры, майонез, маргарин, овощные консервы, редис, шпинат, булочные и сдобные изделия, минеральные воды – боржоми, арзни, ессентуки. Низким содержанием натрия характеризуются овощи, фрукты, цитрусовые, бахчевые культуры.
Пищу готовят без добавления соли, а для подсаливания готовых блюд используют 1 неполную ч. л. (5-6 г) поваренной соли. Назначают диету с достаточным содержанием белков и солей калия, которые препятствуют задержке жидкости в тканях. Мясо и рыбу рекомендуют в отварном виде, либо слабо обжаренными. В рацион следует включать печеный картофель, сухофрукты, курагу, яблоки, инжир, абрикосы, изюм, лимоны, клюкву, бананы, бобовые, капусту.
Включение в диету соевого изолята (являющегося источником пищевого белка, содержащего незаменимые аминокислоты) позволяет поддерживать концентрацию общего белка и альбомина. Кроме того, соя содержит минимальное количество натрия. Полезны тыква (запеченная с медом, тыквенный сок по 2 ст. л. 3 раза в день, тыквенная каша), петрушка, хрен, виноград, сельдерей, свекла, чеснок, орехи, овес, ячмень, кисломолочные продукты. Сладкие сорта фруктов и ягод обладают мочегонным действием.
Восстановление функции жизненно важных органов наряду с гипотензивной, инфузионно-трансфузионной и дезинтоксикационной терапией, нормализацией водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови, улучшением маточно-плацентарного кровотока включает в себя нормализацию структурно-функциональных свойств клеточных мембран [20].
Терапия гестоза в настоящее время должна проводиться под контролем [21; 28]:
- центральное венозное давление (в пределах 5-10 см. вод.ст.),
- диуреза (не менее 35 мл в 1 час),
- концентрационных
- гемоглобин не менее 70 г/л,
- гематокрит не менее 0,25 л/л,
- количество эритроцитов не менее 2,5*1012/л,
- тромбоцитов не менее 100* 107л).
- биохимических показателей крови
- общий белок не менее 60 г/л,
- трансаминазыACT, АЛТ,
- общий билирубин,
- креатинин в пределах физиологической нормы в зависимости от методики определения),
- электролитов (К+ не более 5,5ммоль/л, Na+ не более 130-159ммоль/л).
Нормализация функции центральной нервной системы осуществляется за счет седативной и психотропной терапии. У пациенток без экстрагенитальной патологии предпочтение следует отдавать седативным средствам растительного происхождения (валериана, таблетки или настой три раза в день; экстракт пустырника по 20 кап. 3-4 раза; настойка пиона по 1 чайной ложке 3 раза) в сочетании со снотворными средствами (уноктин или радедорм по 1 таб. на ночь) или транквилизаторами (реланиум, седуксен, феназепам, нозепам) в дозах в зависимости от состояния.
При преэклампсии все первоначальные манипуляции проводят на фоне ингаляционной анестезии с использованием транквилизаторов бензодиазепанового ряда, нейролептиков, аналгетиков, антигистаминных препаратов, барбитуратов по показаниям [11].
Показанием к интубации и искусственной вентиляции легких в настоящее время является эклампсия и ее осложнения, необходимость абдоминального родоразрешения. В послеоперационном или послеродовой периодах перевод родильницы на самостоятельное дыхание возможен не ранее, чем через 2 часа после родоразрешения, только при стабилизации систолического артериального давления (не выше 140-150мм.рт.ст.), нормализации центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, темпа диуреза (более 35 мл/час.) на фоне восстановления сознания.
Использование препаратов гаммаоксимасленной кислоты противопоказано из-за их способности вызывать артериальную гипертензию и психомоторное возбуждение.
Гипотензивная терапия осуществляется при уровне систолического артериального давления, превышающем исходное до беременности на 30мм.рт.ст., а диастолическое– на 15мм.рт.ст.
В настоящее время рекомендуются:
- антагонисты кальция (магния сульфат до 12 г/сутки,
- верапамил 80 мг 3 раза в сутки,
- норваск 5 мг1 раз в сутки),
- блокаторы и стимуляторы адренэнергических рецепторов (клофелин 150 мг3 раза в сутки, атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки, лабетолол до 300 мг/в сутки),
- вазодилятаторы (гидралазин 10-25 мг 3 раза в сутки, нитропруссид натрия 50-100 мкг, празозин 1 мг 1-2 раза в сутки),
- ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,2-0,75 мл, бензогексоний 2,5% 1-1,5 мл).
При нефропатии легкой степени тяжести, используется монотерапия (антагонисты кальция, спазмолитики), при средней степени–комплексная терапия в течение 5-7 дней с последующим переходом па монотерапию при наличии эффекта.
Наиболее оптимальным условием проведения, гипотензивной терапии при тяжелых формах гестоза является значение центрального венозного давления не менее 5-8 см. вод.ст.
При низких цифрах центрального венозного давленияменее 3см.вод.ст.) гипотензивной терапии должна предшествовать инфузионно-трансфузионная терапия. Препаратом выбора является сернокислая магнезия. Первоначальная доза равна 2,5 г сухого вещества. Общая суточная доза сернокислой магнезии составляет не менее 12 г внутривенно под контролем частоты дыхания, почасового диуреза и активности коленных рефлексов. Одновременно с магнезией можно использовать такие антагонисты кальция, как верапамил по 80 мг в сут. или норваск 5-10 мг в сут. Антагонисты кальция можно сочетать с клофелином в индивидуальной дозировке. При отсутствии эффекта от представленной гипотензивной терапии используют ганглиоблокаторы короткого действия (пентамин) или производные нитратов (нитропруссид натрия) [25].
Инфузионно-трансфузионная терапия применяется с целью нормализации объема циркулирующей крови, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.
В состав инфузионно-трансфузионной терапии наряду со свежезамороженной плазмой, альбумином, реополиглюкином включают 6% и 10% раствор крахмала (инфукол), мафусол, хлосоль, раствор Рингера-Лактат. Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объем инфузионно-трансфузионной терапииопределяются значениями:
- гематокрита (не ниже 0,27 л/л и не выше 0,35 л/л),
- диуреза (50-100 мл/ч),
- центрального венозного давления (не менее 6-8 см. вод.ст.),
- показателей гемостаза (Антитромбин III не менее 70%, эндогенный гепарин не ниже 0.07ед.мл),
- цифрами артериального давления,
- содержанием белка в крови (не менее 60 г/л).
При превалировании в составе инфузионно-трансфузионной терапии коллоидов возможны такие осложнения, как коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке кристаллоидов развивается гипергидратация. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии важна скорость введения жидкости и соотношение ее с диурезом. В начале инфузии скорость введения растворов в 2-3 раза превышает диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи в час должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5-2 раза.
Нормализация водно-солевого обмена осуществляется за счет назначения диуретиков, применение которых при гестозе остается спорным.
При отсутствии эффекта от введения лазикса в максимальной дозе (500 мг/сутки, дробно) с целью дегидратации используется изолированная ультрафильтрация. При развитии острой почечной недостаточности пациентки переводятся в специализированное нефрологическое отделение для гемодиализа [6].
Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови должна включать один из дезагрегантов: наряду с тренталом (по 1таб.3раза), курантилом(по 2таб.3раза), к сантинолом никотинат (по 1таб. 3раза) применяют аспирин и антикоагулянт фраксипарин. Дезагреганты первоначально вводятся внутривенно в виде растворов, в последующем таблетировано не менее одного месяца.
Фраксипарин применяется при возможности динамического лабораторного контроля за коагуляционными свойствами крови. Его не следует применять при тромбоцитопении, выраженной гипертензии (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), поскольку при этих условиях существует угроза кровоизлияния.
Проводимая комплексная терапия гестоза направлена одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения. Дополнительно с этой целью могут использоваться бета-миметики (гинипрал, бриканил в индивидуально переносимых дозировках).
Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидротации: плазмаферез и ультрафильтрацию применяют при лечении тяжелых форм гестоза.
Показанием к плазмаферезу является [1]:
- Нефропатия тяжелой степени при сроках гестации до 34 недель и отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузионной терапии с целью пролонгирования беременности;
- При осложненных формах гестозадля купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии.
Показания к ультрафильтрации:
- Постэкламптическая кома;
- Отек мозга;
- Некупирующий отек легких;
- Анасарка.
Проведение дискретного плазмафереза и ультрафильтрации осуществляется подготовленным врачом, прошедшим обучение в отделении экстракорпоральных методов детоксикации.
При лечении гестоза важное значение имеет не только состав терапии, но и продолжительность ее у беременных с гестозом различной степени тяжести. При легкой степени тяжести стационарное лечение целесообразно проводить до 14 дней, при средней – до 14-20 дней. В последующем проводятся мероприятия, направленные на профилактику рецидива гестоза в условиях женской консультации. При тяжелой степени гестоза стационарное лечение проводится до родоразрешения.
1.7. Профилактические мероприятия поздних гестозов
Первичная профилактика заключается в сохранении здоровья и общем оздоровлении девочек, девушек и женщин до беременности. Она включает своевременную коррекцию гормональных нарушений, профилактику и лечение воспалительных заболеваний и гемостазиологических нарушений еще до наступления беременности [3; 5].
Вторичная профилактика включает задержку, остановку или обратное развитие заболевания, которое уже началось, однако еще не имеет ярких клинических проявлений. Профилактика основывается на диспансерном наблюдении за беременными в женской консультации и выявлении факторов риска возникновения поздних гестозов для формирования групп риска по развитию гестоза.
Профилактические мероприятия проводятся с целью исключения развития тяжелых форм гестоза у беременных, особенно группы высокого риска. Профилактика должна начинаться с ранних сроков гестации и проводиться поэтапно с учетом фоновой патологии в течение всей беременности, в рода и послеродовом периоде и включает в себя [19; 29]:
- соблюдение лечебно-охранительного режима в течение всей беременности.
- Диета, калорийностью 3500 ккал должна содержать достаточное количество белка (до 110 г/сутки-120 г/сутки), жиров 75-80 г, углеводов 350-400 г, витаминов, минеральных веществ. Количество жидкости у беременных группы риска ограничивается до 1300-1500 мл, соли до 6-8 г в сутки.
- Дозированный постельный режим «bedrest» способствует снижению общего периферического сопротивления сосудов, увеличению ударного объема сердца и почечного кровотока, нормализации маточно-плацентарного кровообращения и является важным немедикаментозным мероприятием. Метод заключается в пребывании беременных в положении преимущественно на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 часов, в часы, соответствующие повышенным пикам артериального давления.
- прием витаминов, фитосборов с седативным эффектом и улучшающим функцию почек, спазмолитиков, препаратов, влияющих на метаболизм и улучшающих работу сердечнососудистой системы, дезагреганты и антикоагулянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы а также лечение экстрагенитальной патологии по показаниям.
Профилактика тяжелых форм гестоза должна начинаться с 8-9 недель гестации. Профилактические мероприятия проводятся поэтапно, с учетом фоновой патологии:
- с 8-9 недель всем беременным, входящим в группу риска назначается соответствующая диета, режим «Bedrest», комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии;
- с 16-17 недель пациенткам с хроническим холециститом, холангитом, нарушением жирового обмена I – II степени, дополнительно в профилактический комплекс добавляют фитосборы: растительные сборы с седативным и улучшающим функцию печени и почек механизмом;
- с 16-17 недель пациенткам с гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, нарушением жирового обмена II — III степени, эндокринопатиями, сочетанной экстрагенитальной патологией дополнительно к предыдущим мероприятиям включают дезагреганты или антикоагулянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы.
У беременных группы риска профилактические мероприятия должны проводиться постоянно. Фитосборы и метаболические препараты чередуя, назначаются постоянно. На их фоне дезагреганты или антикоагулянты, мембранстабилизаторы совместно с антиоксидантами применяют курсами по 30 дней с перерывом в 7-10 дней.
Аналогичные мероприятия проводятся одновременно с целью профилактики рецидива гестоза у беременных после выписки из родильного дома. При появлении начальных клинических симптомов гестоза необходима госпитализация и лечение в стационарных условиях[2].