3. ДИАГНОСТИКА ЦВЕТА ЗУБОВ
В стоматологической практике цвет определяется по четырём главным признакам: сам цвет, его насыщенность, контрастность и полупрозрачность.
По большому счету, цвет зубов зависит от оттенка дентина, который просвечивает через полупрозрачную эмаль. Наибольшее количество хромогенов находится в области эмалево-дентинного соединения, именно в эту часть зуба и проникает отбеливающий агент. [9] Когда мы смотрим на зуб, то видим отражённый свет. Отражение бывает двух видов – зеркальное и диффузное. По степени зеркального отражения судят о блеске поверхности, а о цвете, насыщенности, контрастности и полупрозрачности судят по диффузно отраженному свету. Попадая на зуб, свет, частично поглощается, преломляется и отражается от внутренних структур зуба. [9] Перед процедурой отбеливания врачу необходимо точно определить исходный цвет зубов. Освещение играет немаловажную роль в восприятии цвета. Для оптимального восприятия цвета лучше всего подходит рассеянное дневное освещение у северного окна с 10 до 12 утра в ясный день. Более того, цвет кабинета врача-стоматолога тоже оказывает непосредственное влияние на оттенок зубов. Стены, потолки, шторы в кабинете способны поглощать и отражать лучи света, что вызывает искажение цвета. К сожалению, на практике почти невозможно создать идеальные условия для определения цвета зубов. В связи с этим были созданы искусственные источники освещения — флуоресцентные лампы (в стоматологической практике такие лампы дневного света должны обладать показателем цветопередачи не менее 90).
Одной из основных проблем при определении оттенка зубов является личностная интерпретация врачом-стоматологом. К большому сожалению, зрение человека не та система, которая имеет стандартные «настройки». Глаз, по своей природе, является уникальным органом чувств – он способен отвечать не только на внешние раздражители, но и на внутреннее эмоциональное состояние человека. После 30 лет способность зрительной системы воспринимать цвета снижается. По статистике, частичный дальтонизм встречается как у мужчин, так и у женщин, 7—8% и 1% cоответсвенно. [13] Из-за неоднородной поверхности эмали зуба, отражение света от различных приборов цветоизмерения, происходит в разных направлениях. Поэтому, на сегодняшний день, визуальный метод оценки цвета зубов при помощи шкалы VITA classic с реогранизованной последовательностью оттенков остаётся самым эффективным способом среди всевозможных. Цветовые шаблоны в классической шкале разделены на четыре категории в зависимости от тона, категории обозначены буквами: А (оранжевый), В (жёлтый), С (серый), D (коричневый). В каждой категории оттенки подразделяются по степени яркости и насыщенности, которые определяются цифрами, к примеру, цифра «1» обозначает высокую яркость и низкую насыщенность, а цифра «4» — низкую яркость и высокую насыщенность.
Расцветку VITA необходимо подносить к зубам на расстоянии вытянутой руки, так чтобы расстояние между глазом и расцветкой составляло приблизительно 50 см. В этот момент следует сконцентрироваться на подборе основного цвета. В первую очередь определяется цветовая группа, (А, В, С, D) а затем интенсивность (1 – 4).
Рисунок 1. Шкала VITA classic.
4. МЕХАНИЗМ ОТБЕЛИВАНИЯ
В основу любой системы для отбеливания обязательно входит перекись водорода или перекись карбамида — это самые значимые химические вещества, принимающие участие в отбеливании зубов.
В результате протекания химической реакции перекись водорода может разлагаться до активных радикалов по двум механизмам: по ионному и по ион-радикальному механизму. На механизм разложения оказывают влияние многие факторы: температура, величина рН, концентрация активных веществ, состояние твердой поверхности зуба. [18] Величина pH несет в себе определяющую роль того, каких активных радикалов в итоге образуется больше. При величине рН < 7 (слабокислая среда) образуются преимущественно радикалы атомарного кислорода (О•), их активность меньше, чем пергидроксил-радикалов (НО•2). При величине рН > 7 (слабощелочная среда) происходит сдвиг равновесия в сторону образования пергидроксил-радикалов, которые являются наиболее активными при отбеливании зубов. Под влиянием активных радикалов происходит разрыв интенсивно окрашенных карбоновые колец, которые, в результате, превращаются в линейные цепи с двойными валентными связями. Линейные цепи имеют более светлый оттенок в отличии от карбоновых колец. Затем, цепь, имеющая желтую окраску, превращается в гидроксильную спиртовую группу, как правило, бесцветную. [9,25]. Кроме того, при использовании перекиси водорода в качестве отбеливателя не образуется никаких посторонних продуктов разложения, кроме воды (Н2О), а значит, не происходит загрязнения твердых тканей зуба посторонними соединениями.
Рисунок 2. Механизм отбеливания.
Карбамид в перекисном соединении выполняет немаловажную функцию, обеспечивая обратимое нарушение природной структуры белковой молекулы и других соединений. Это приводит к нарушению связи между пигментом и твердыми тканями зуба, что даёт возможность расширенного действия пероксида водорода. [9,25] От концентрации мочевины и природы соединения зависит степень и обратимость денатурации. Карбамид достаточно быстро доходит до глубоких слоёв эмали зуба, проникая через дентин и пульпу. Также мочевина обладает способностью ускорять переход других соединений и ионов в минерализованных тканях. Мочевина повышает проницаемость эмали и улучшает проникновение активного кислорода в твердые ткани зуба, повышая рН раствора.
Схема отбеливания:
1) Темный пигмент + НО2 – слегка окрашенный пигмент
2) Слегка окрашенный пигмент + НО2 – бесцветный пигмент, растворимый в воде
5. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ОТБЕЛИВАНИЯ
1. По виду отбеливания
1.1 . Клиническое
1.1.1 Аппаратное
• Фотоотбеливание
• Лампы с выделением тепла, УФ, ИК
• На основе галогена
• На основе LED
• Плазменно-дуговые лампы
• Лазерное
1.1.2 Системы химической активации
1.2 . Домашнее
• С индивидуальными каппами
• Со стандартными каппами
• С активацией LED
2. По активному компоненту отбеливающего геля
2.1. Содержащие перекись
• Водорода
• Карбамида
• Кальция
2.2. Не содержащие перекись
• «Псевдоперекисные» соединения на основе пербората натрия
• Содержащие соединения хлора
• Патентованные композиции
3. По области применения
3.1. Наружное
3.2. Внутрикоронковое
• Термокаталитическое
• Без использования тепловой активации
3.3. Комбинированное
6. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Процедура отбеливания зубов, также, как и любые другие стоматологические манипуляции, имеет показания и противопоказания. Необходимо помнить о том, что абсолютные противопоказания полностью исключают возможность проведения процедуры отбеливания.
Показания:
1. Оттенок твёрдых тканей зубов по шкале VITA classic А2 и темнее
2. Тетрациклиновые зубы
3. Изменённые в цвете зубы из-за возраста
4. Измененный цвет зубов из-за травмы
5. Измененные в цвете «мёртвые» зубы
6. Эндемический флюороз (штриховая, пятнистая формы)
7. Системная гипоплазия эмали легкой степени тяжести
8. Местная гипоплазия эмали легкой степени тяжести
Общие относительные противопоказания:
1. Беременность и естественное вскармливание
2. Несовершеннолетние пациенты
Общие абсолютные противопоказания:
1. Аллергия на компоненты, входящие в состав препарата
Местные абсолютные противопоказания:
1. Молочные зубы
2. Крупная пульпарная камера зуба (проникновение отбеливателя близко к пульпе зуба может вызвать пульпит и гиперчувствительность)
3. Эрозии
4. Низкая и очень низкая резистентность эмали
Местные относительные противопоказания:
1. Стираемость эмали (возрастная и патологическая), глубокие трещины на поверхности эмали.
2. Клиновидные дефекты
3. Убыль десны
4. Не санированная ротовая полость (кариес, воспалительные заболевания пародонта в стадии обострения)
5. Процесс ортодонтического лечения