Оценка качества жизни больных хроническим средним отитом как критерий эффективности хирургического лечения

Страницы:   1   2   3   4   5

---

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Особенности клинической картины и течения хронического среднего отита

1.2. Подходы к хирургическому лечению хронического среднего отита

1.3. Оценка качества жизни в оториноларингологии

1.4. Методы оценки качества жизни у пациентов с хроническим средним отитом

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕТОДОВ

2.1. Характеристика пациентов, критерии включения и исключения клинического исследования

2.1.1. Группа I – основная – пациенты с различными формами хронического среднего отита

2.1.2. Группа II – пациенты, оперированные ранее по поводу хронического среднего отита без учета показателя качества жизни

2.1.3. Группа III – пациенты с отосклерозом

2.1.4. Группа IV – здоровые добровольцы

2.1.5. Дизайн и структура исследования

2.2. Методы обследования пациентов

2.2.1. Сбор анамнеза

2.2.2. Лабораторное обследование

2.2.3. Осмотр ЛОР-органов

2.2.4. Тональная пороговая аудиометрия

2.2.5. Анкетирование

2.3. Методы хирургического лечения

2.3.1. Тимпанопластика

2.3.2. Санирующая операция с облитерацией мастоидальной полости и тимпанопластикой

2.3.3. Облитерация мастоидальной полости

2.4. Послеоперационный период

2.5. Методы статистической обработки материала

Глава 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕФЕРЕНСНЫХ ЗНАЧЕНИЙ ОПРОСНИКА COMQ-12

Глава 4. ДООПЕРАЦИОННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

4.1. Характеристики основной группы пациентов

4.2. Результаты анкетирования с использованием опросника COMQ-12 до операции

Глава 5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Глава 6. РЕЗУЛЬТАТЫ АНКЕТИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ РАНЕЕ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОГО СРЕДНЕГО ОТИТА БЕЗ УЧЕТА ПОКАЗАТЕЛЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

Глава 7. ЗАВИСИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ОТ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫХ ДАННЫХ БОЛЬНОГО НА ОСНОВЕ ПОСТРОЕНИЯ РЕГРЕССИОННОЙ МОДЕЛИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Практические рекомендации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Актуальность проблемы

Хронический средний отит (ХСО) – заболевание широко распространенное, поражающее до 2% населения [90]. Сообщается также, что ХСО страдают, по разным данным, 65–330 млн. человек во всем мире, при этом большее количество заболевших наблюдается главным образом в развивающихся странах [16; 53; 56]. Значимость этого заболевания поддерживается риском развития ряда социально значимых медицинских осложнений, как тугоухость, вестибулярные расстройства, парез лицевого нерва, вплоть до инвалидизации больного.

На сегодняшний день методом выбора при ХСО является оперативное вмешательство [49; 67]. В литературе сообщается, что основной целью хирургии при ХСО является прекращение развития заболевания, устранение его последствий и, при возможности, восстановление слуха пациента [6; 56; 111].

Широкая распространенность ХСО, серьезные осложнения данной патологии и неоднозначность подходов к хирургическому лечению обуславливают актуальность исследования этой медицинской проблемы и поиск возможных путей оптимизации ведения пациентов [3; 16; 53; 56; 62; 129]. Противоречия, описанные разными авторами при оценке результатов оперативного вмешательства, являются следствием отсутствия единого инструмента интерпретации полученных данных и не позволяют унифицировать подход к лечению [54; 74; 114].

Также становится очевидным, что отсутствие единого и понятного инструмента для стандартизации результатов не позволяет получить полную картину и оценить преимущества разных хирургических техник, а также ставит вопрос о более тщательном отборе пациентов для конкретного вида лечения, так как зачастую, безупречно выполненная хирургия не обеспечивает соответствующее улучшение качества жизни у пациента. Связующим элементом между надеждами пациента и возможностями хирурга в последнее время становятся опросники по качеству жизни, связанному со здоровьем [103].

В последние 40 лет мировое научное сообщество все больше внимания уделяет качеству жизни пациента [77; 78; 102].

Многие исследования показывают, что у больных ХСО такие симптомы, как потеря слуха, оторея, боли в ушах и головные боли вызывают депрессию, беспокойство и социальную дезадаптацию [23; 94]. Так, по разным оценкам, у 39–200 млн больных ХСО имеет место снижение слуха, влияющее на их повседневную жизнедеятельность [16; 111]. Упомянутые кинические проявления ХСО приводят к снижению КЖ пациентов в различных сферах (физической, функциональной, социальной, психологической, семейной) [66; 79]. На сегодняшний день наиболее актуальным методом определения КЖ в оториноларингологии является применение специальных опросников [23; 75; 105].

Степень разработанности проблемы

В отохирургии также использовались несколько опросников по КЖ. В результате исследования P. C. Wang et al. [128] опросник CES был признан надежным и адекватным инструментом для оценки КЖ пациентов с ХСО. Опросник оценивал частоту и выраженность симптомов ХСО и использовался группой ученых для оценки до- и послеоперационных результатов. В диссертационной работе В. Е. Кузовкова [8] при сравнении опросников SF-36 и CES также была отмечена высокая эффективность последнего для оценки КЖ в динамике у пациентов с ХСО до и после оперативного лечения. В 2011 г. группой ученых J. Y. Byun et al. [29] опросник CES был адаптирован для корейских пациентов и получил название K-CES. С помощью данного опросника S. Y. Choi et al. (2012) исследовали не только исходы оперативного лечения у взрослых пациентов, но и факторы, влияющие на его эффективность [31]. При всех своих преимуществах, опросник CES не давал информацию о степени выраженности симптомов для пациента. В связи с этим группа исследователей I. Baumann et al. [22] разработали специфичный для ХСО опросник, учитывающий субъективную оценку КЖ пациентом – COMOT-15. В 2014 г. группой авторов J. S. Phillips et al. был предложен новый опросник COMQ-12, образованный из нескольких предыдущих (в том числе и COMOT-15), учитывающий жалобы пациента, симптомы болезни и их вклад в снижение КЖ [103]. В результате изучения опыта применения у 50 респондентов COMQ-12 был признан валидным для оценки качества жизни у пациентов с обострением ХСО (коэффициент α Кронбаха составила 0,889, что говорит о хорошей статистике надежности внутренней согласованности). Опросный лист COMQ-12 переведен на голландский язык, подтверждена его высокая чувствительность, диагностическая точность и стабильность результатов [98; 120].

Качества опросника COMQ-12, такие, как специфичность, валидность и надежность, зарекомендовавшие его с хорошей стороны, а также отсутствие публикаций по его использованию в России послужили основой для проведения нами исследования в условиях российской популяции. Применение опросника COMQ-12 для русскоязычного населения с использованием международной методологии позволит не только более тщательно подходить к выбору индивидуальной тактики лечения пациента и прогнозировать его исход, но и применять единую систему оценки результатов, понятную для ученых разных стран.

Цель исследования – оптимизация результатов хирургического лечения больных хроническим средним отитом с использованием показателя «качество жизни».

Задачи исследования:

1. Валидировать англоязычный опросник COMQ-12 для использования его среди русскоязычного населения.
2. Определить характеристики опросника COMQ-12 для здоровой популяции, у больных отосклерозом и среди пациентов с различными формами хронического среднего отита до и после операции.
3. Установить наличие корреляционных связей между данными опросника COMQ-12 и объективными клинико-инструментальными данными больного.
4. Проанализировать факторы, влияющие на снижение качества жизни у больных хроническим средним отитом, используя данные опросника COMQ-12 и установить его прогностические свойства при выборе тактики лечения пациента и оценки его результативности.
5. Обосновать необходимость и возможность внедрения показателя «качество жизни» как критерия комплексной оценки состояния пациентов с хроническим средним отитом до и после хирургического вмешательства.

Научная новизна исследования:

1. Впервые валидирован и применен для русскоязычного населения опросник по качеству жизни COMQ-12, специфичный для больных с ХСО.
2. Проведен анализ качества жизни больных с ХСО, выявлена его связь с клинико-инструментальными данными больного, определены референсные значения.
3. Определены возможности опросника COMQ-12 при прогнозировании результатов лечения и оценке его результативности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
4. Обоснована необходимость и возможность внедрения показателя «качество жизни» как критерия комплексной оценки состояния пациентов с ХСО.

Практическая значимость работы

В практике врача-оториноларинголога появился новый инструмент оценки качества жизни пациента с ХСО. Выявленные характеристики опросника COMQ-12 показали необходимость обязательного исследования качества жизни у пациентов с ХСО в дооперационном и послеоперационном периоде в динамике.

Использование комплексной субъективной и объективной оценки состояния пациента позволит скорректировать лечение и повысить уровень удовлетворенности результатами хирургического вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Доказано, что картина болезни по мнению пациента не всегда совпадает с картиной болезни по мнению врача, что ведет к неудовлетворенности в послеоперационном периоде.
2. Установлено, что опросник COMQ-12 является достоверным и надежным в оценке качества жизни для пациентов с ХСО как на предоперационном этапе, так и в отдаленном периоде после выполнения оперативного вмешательства.
3. Выявлено, что степень удовлетворенности больного результатом хирургического вмешательства снижается в динамике, а уровень самооценки и объективного обследования не совпадают.
4. Установлено, что исследование качества жизни является дополняющим и корректирующим этапом комплексной оценки состояния пациента с ХСО.

Степень достоверности и обоснованности результатов.

Работа выполнена на достаточном клиническом материале (270 человек), имеется основная группа и группа сравнения. Обработка полученных результатов выполнена с использованием современного пакета статистических программ IBM SPSS 22.0 (версия 22.0.0.0, StatSoft, Inc, 2011, Tulsa, Oklahoma, USA) и библиотеки GNU R. Среди методов описательной статистики использовали абсолютные значения переменных, процентные доли и их стандартные ошибки. При нормальном распределении переменных — вычисляли средние арифметические (М) и стандартные отклонения (σ), а также — медиану (Ме) и квартили (Q₂₅; Q₇₅) при отсутствии такового. Проверку статистической значимости различий проводили при помощи t-критерия Стьюдента для нормального распределения и непараметрический ранговый критерий Манна – Уитни – при отсутствии такового. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р < 0,05. Чувствительность и специфичность предикторов оценивалась при помощи ROC-анализа. Все операции проводились с использованием современных микроскопов Carl Zeiss Sensera и Moller-Wedel. Тональную пороговую аудиометрию выполняли на высокопрофессиональном клиническом аудиометре «Interacoustics AC-40» (Дания).

Диссертантом установлена высокая валидность русскоязычного опросника на основе определения коэффициента альфы Кронбаха (0,860).

Полученные результаты согласуются с опубликованными данными зарубежных исследований по теме диссертации: статистически значимое улучшение качества жизни в послеоперационном периоде, статистически значимое отличие от группы сравнения, критерий нормы для опросника составил 10 баллов (5 баллов у зарубежных коллег), средний балл по опроснику – 20,0 (22,4 и 27,8 у зарубежных коллег) (Oorts E. Development of the Dutch version of the health-related quality of life measure for chronic otitis media (COMQ-12). / E. Oorts, J.S. Phillips, P. Van de Heyning et al.// B-ENT. — 2015. — 11(4). – Р.291-295.; Phillips J. COMQ-12 scores in adult patients without chronic middle ear disease. / J. Phillips, M. Yung // Clinical Otolaryngology. – 2014. — 39(6). – Р. 362-367.)

Достоверность данных подтверждается актом проверки первичного материала от 18 мая 2017 года.

Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований – протокол № 12 от 08.11.2016.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности. Диссертация «Оценка качества жизни больных хроническим средним отитом как критерий эффективности хирургического лечения» соответствует паспорту специальности 14.01.03 — Болезни уха, горла и носа и области исследования: п.2 — «Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики ЛОР — заболеваний».

Личный вклад автора. Автором проведен анализ литературы по теме качества жизни больных с хроническим средним отитом, обоснована ее актуальность и определена степень разработанности. Автором сформулирована цель, и соответствующие ей задачи исследования, на основании которых продуман дизайн и методология проведения работы. Диссертант лично проводил сбор материала: повседневное обследование и анкетирование больных, ассистирование на операциях, контроль отдаленного послеоперационного периода. Далее автором была проведена статистическая обработка набранного материала, получены результаты, на основании которых сделаны выводы и рекомендации. Основные результаты исследования оформлены диссертантом в виде публикаций и доложены на международных конференциях.

Внедрение в практику результатов исследования. Предложенный опросник COMQ-12 прошел апробацию и используется в различных лечебных учреждениях, среди которых Центральная клиническая больница Гражданской авиации, клиника «Профлорцентр», сеть медицинских клиник «Семейная» (г. Москва). Результаты работы используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами на кафедре оториноларингологии РМАНПО.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации изложены в виде научных докладов на VI конференции молодых ученых РМАПО с международным участием «Современная медицина: традиции и инновации» (Москва, 2015), VII конференции молодых ученых РМАПО с международным участием «Шаг в завтра» (Москва, 2016), Всемирной конференции по холестеатоме (Эдинбург, Великобритания, 2016), V международной конференции по хирургии (Аликанте, Испания, 2016), вебинаре «Избранные вопросы отохирургии» (Карл Шторц, Москва, 2017), V Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 2017), Всемирном конгрессе оториноларингологов (Париж, Франция, 2017).

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры оториноларингологии ФГБОУ ДПО РМАНПО совместно с отделением оториноларингологии ЦКБ Гражданской Авиации и кафедрой ФГБУ ДПО Центральная государственная медицинская академия УД Президента РФ 07.07.2017 (протокол №7).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 – в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для опубликования материалов научных исследований, 4 публикации — в зарубежных изданиях.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст документирован 20 таблицами, 9 рисунками. Указатель литературы содержит 134 наименования, из них 14 отечественных источников и 120 зарубежных.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

 

Хронический средний отит (ХСО), или хронический гнойный средний отит, представляет собой хроническое воспаление среднего уха, сопровождающееся формированием перфорации барабанной перепонки и являющееся одной из основных причин приобретенной потери слуха [53; 129]. Согласно ряду авторов; ХСО характеризуется перфорацией барабанной перепонки и периодическими выделениями (> 6–12 недель) из полости среднего уха [76; 111]. Сообщается, что ХСО страдают, по разным данным, 65–330 млн. человек во всем мире, при этом большее количество заболевших наблюдается главным образом в развивающихся странах [16; 53; 56; 62]. Предполагается, что ХСО одинаково часто встречается у мужчин и женщин [111]. По данным B. K. Vikram et al. [121], заболеваемость ХСО среди детей и подростков в возрасте от 15 лет и младше составляет 39 случаев на 100 тыс. человек. S. Wallis и H. Atkinson [125] пишут, что ХСО является всеобщей проблемой, распространенность данной патологии среди взрослых в Великобритании составляет 1,5% и 2,6% для активной и неактивной формы заболевания соответственно.

По данным Е. В. Гарова [3] распространенность ХСО в России составляет от 8,4 до 39,2 на 1000 взрослого населения. Автор отмечает, что среди пациентов с ЛОР-патологией, которым оказывается помощь в специализированных стационарах, 5,7–7,0% страдают ХСО, а в сурдологических отделениях этот показатель составляет 40%. Важно отметить, что ХСО чаще встречается у некоторых коренных народов, таких как американские индейцы, австралийские аборигены и население Аляски: 8% процентов коренных американцев и до 12% от эскимосов страдают от ХСО [34; 125]. К другим группам населения, подверженным высокому риску формирования ХСО относятся население Гуам, Гонконга, Южной Африки, и на Соломоновых островов [111; 119].

Качество жизни (КЖ) – понятие, используемое в социологии, экономике, политике, медицине и некоторых других областях, обозначающее оценку некоторого набора условий и характеристик жизни человека, обычно основанную на его собственной степени удовлетворённости этими условиями и характеристиками [44]. Многие исследования показывают, что у больных ХСО такие симптомы, как потеря слуха, оторея, боли в ушах и головные боли вызывают депрессию, беспокойство и социальную дезадаптацию [23; 94]. Так, по разным оценкам, у 39–200 млн больных ХСО имеет место снижение слуха, влияющее на их повседневную жизнедеятельность [16; 111]. Упомянутые кинические проявления ХСО приводят к снижению КЖ пациентов в различных сферах (физической, функциональной, социальной, психологической, семейной) [66; 79].

Следует учитывать, что тяжелые интра- и экстракраниальные осложнения ХСО ассоциированы с еще более значительным понижением КЖ больных, и в ряде случаев приводят к смерти больного [73]. По оценкам M. Verhoeff et al. [119], ХСО и его осложнения стали причиной 3599 смертей и потерей почти 1,5 DALY (Disability-adjusted life years – годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности) в 2002 году, причем 90 % смертей пришлось на жителей развивающихся стран. Многие авторы сходятся во мнении, что внутричерепные осложнения ХСО являются тяжелыми состояниями и ассоциированы смертностью до 16%, хотя внедрение антибиотикотерапии привело к снижению данного показателя [100; 125]. С другой стороны, J. Acuin [16] пишет, что в последние десятилетия частота экстра- и интракраниальных осложнений ХСО во всем мире значительно снизилась и составляет от 0,7% до 3,2%. Предполагается, что это связано со своевременным проведением оперативного вмешательства – антротомии под антибактериальным прикрытием. В крупных исследованиях последних лет, проведенных E. Yorgancilar [58] и M. Karakas et al. [133], не было зафиксировано ни одной смерти от ХСО и его осложнений.

На сегодняшний день наиболее актуальным методом определения КЖ в оториноларингологии является применение специальных опросников [23; 75; 105]. Подобные системы также используются для оценки результатов хирургических вмешательств в дополнение к объективно измеряемым параметрам [64]. В зарубежной литературе собран опыт использования различных типов специальных опросников для оценки КЖ у детей с ХСО [48; 70; 110; 112]. На данный момент важным направлением является создание новых и адаптация уже существующих опросников для определения КЖ взрослых пациентов с ХСО и его осложнениями, а также для оценки результатов лечения таких больных [23].

 

1.1. Особенности клинической картины и течения хронического среднего отита

 

В современной литературе встречаются различные точки зрения по поводу факторов, приводящих к формированию ХСО. Так, по разным данным, ХСО может возникать как следствие не леченного ОСО, обструкции евстахиевой трубы, механических травм, термических или химических ожогов, взрывной травмы или ятрогенных причин. Кроме того, пациенты с черепно-лицевыми аномалиями (например, при синдроме Дауна, синдроме кошачьего крика, врожденных расщелинах губы и/или нёба, велокардиофациальном синдроме), имеют повышенный риск формирования ХСО [81]. Согласно E. L. van der Veen et al. [119] риск развития ХСО у детей возрастает при наличии таких факторов, как неоднократные эпизоды ОСО в анамнезе, жизнь в стесненных условиях и посещение детского сада. Некоторые авторы сообщают, что введение дренажной трубки в полость среднего уха также является значимым фактором риска ХСО. P. S. Roland, A. D. Meyers [111] отмечают, что риск развития отореи и ХСО при установке дренажной трубки составляет 21–50%. Известно, что в США ежегодно производится установка более миллиона трубок по поводу рецидива ОСО или экссудативного среднего отита, при этом у 1–3% таких пациентов возникает ХСО [107].

Atkinson и S. Wallis [125] предлагают выделять следующие этиопатогенетические факторы развития ХСО: слизистый и сквамозный. В первом случае определяется хроническая дисфункция слуховой трубы, возможно с эпизодами рецидивирующего острого среднего отита, и перфорация будет располагаться в натянутой части барабанной перепонки. При сквамозной форме ХСО длительно существующее в барабанной полости отрицательное давление приводит к полной или частичной ретракции барабанной перепонки, зачастую с формированием ретракционных карманов [125; 133]. Областью приложения данных факторов чаще всего является ненатянутая часть барабанной перепонки. Оба механизма формирования ХСО могут протекать в активной и неактивной форме. Причем при слизистой форме ХСО можно наблюдать сухую или влажную перфорацию, в зависимости от активности воспалительного процесса, а при сквамозной – наличие ретракционных карманов или формирование холестеатомы [123; 125].

Первым шагом в постановке диагноза ХСО является выявление жалоб пациента и сбор анамнеза заболевания. Как правило, больные ХСО обращаются к врачу с жалобами на продолжающиеся некоторое время выделения из уха в течение периодических рецидивов, а также возможно указание на травматическое повреждение барабанной перепонки или установки шунтов [81; 85]. Ряд авторов отмечает; что взрослые пациенты часто отрицают боль или дискомфорт. Распространенным симптомом является снижение слуха на пораженной стороне. Жалобы на лихорадку, головокружение и боль должны заставить клинициста подумать о развитии интратемпоральных или интракраниальных осложнений ХСО. Упорное течение ХСО у пациента, прошедшего в прошлом полноценный курс терапии, говорит о возможном формировании холестеатомы [16; 107].

В различных источниках упоминается, что характер выделений из среднего уха может быть зловонным, гнойным и «сыроподобным» или наоборот, прозрачным и серозным [125]. Через перфорацию барабанной перепонки часто можно увидеть грануляционную ткань, а также отечную или полипоидную, бледную или эритематозную слизистую оболочку барабанной полости [111].

Постановка диагноза ХСО также основывается на клиническом обследовании органа слуха [38]. Применение 512 Гц камертона является важной частью обследования, т. к. позволяет установить, присутствует ли у пациента тугоухость и какой она является – кондуктивной или сенсоневральной [111]. Кондуктивная тугоухость является типичной для ХСО: перфорация барабанной перепонки может привести к костно-воздушному интервалу до 30 децибел, в то время как кондуктивная потеря > 30 децибел предполагает нарушение целостности цепи слуховых косточек [125]. В очень редких случаях у пациента может полностью отсутствовать слух, что вероятнее всего обусловлено эрозированием полукружных каналов лабиринта холестеатомой. При выполнении тимпанометрии о наличии перфорации может говорить плоский вид кривой (тип B) [38; 81].

Важно отметить, что длительно существующий ХСО может привести к различным экстракраниальным и интракраниальным осложнениям, которые приводят к снижению КЖ пациента [100; 116; 133]. Инфекционно-воспалительный процесс, возникающий в среднем ухе может распространяться на сосцевидный отросток височной кости, вызывая мастоидит, что в свою очередь приводит к формированию поднадкостничного абсцесса [111]. В редких случаях, гной, находящийся в полости сосцевидного отростка, может переместиться книзу и медиально и привести к образованию абсцесса Bezold (Бецольда) [93].

Известно, что канал лицевого нерва, проходящий через толщу височной кости может иметь естественные дегисценции в среднем ухе [125]. Холестеатома может приводить к эрозированию костного канала, что инициирует местное воспаление, результатом которого становится паралич лицевого нерва. M. W. Moody и P. R. Lambert [86] отмечают наличие дегисценций лицевого нерва почти у 20% больных, оперированных по поводу холестеатомы. Стоит добавить, что лабиринт также может вовлекаться в патологический процесс из-за воздействия холестеатомы, при этом наиболее распространенным местом эрозирования является латеральный полукружный канал [125]. Проникновение микроорганизмов через фистулу во внутреннее ухо может привести к лабиринтиту, проявляющемуся острым головокружением, и возможным исходом процесса может стать глухота [17; 133].

Инфекционное воспаление верхушки височной кости может воздействовать на пятый и шестой черепно-мозговые нервы, приводя к формированию синдрома Gradenigo, который включает ипсилатеральную ретро-орбитальную боль, паралич отводящего нерва (проявляется невозможностью отвести глазное яблоко) и оторею [28]. Кроме того, длительно существующие выделения из среднего уха могут, в свою очередь, вызывать воспаление кожи наружного слухового прохода. При отсутствии своевременного лечения, это может привести к рецидивирующим наружным отитам, постоянному зуду и болевому синдрому [35].

Внутричерепные осложнения возникают, как правило, вторично по отношению к ХСО в результате распространения инфекции различными путями [72; 116; 133]. В некоторых случаях холестеатома может непосредственно эрозировать основание черепа и приводить к формированию эпидурального или субдурального абсцесса. Развитие менингита связано с гематогенным распространением инфекции к мозговым оболочкам, при этом возможна диссеминация инфекции через эмиссарные вены в ткань мозга с образованием внутримозгового (в височной доле) или мозжечкового абсцессов [125]. Стоит добавить, что патогенные микроорганизмы способны проникать в полость сигмовидного синуса через местные венозные каналы и приводить к тромбозу пазухи [113]. В последствии возможно формирование в синусе септических эмболов и их распространение, что приводит к отдаленным очагам инфекции и сепсису [92]. Ряд исследователей указывает, что воспаление желудочков является редким, но серьезным внутричерепным осложнением ХСО, т.к. происходит нарушение оттока цереброспинальной жидкости и повышение внутричерепного давления (отогенная гидроцефалия) [17; 72].

Следует учитывать, что в целом осложнения ХСО встречаются сравнительно редко [125]. В одном исследовании, включавшем 2890 пациентов с ХСО, которых наблюдали в течение 9-летнего периода, было обнаружено, что только у 3,2% развились какие-либо вне- или внутричерепные осложнения [100]. В ранних работах упоминается, что ежегодный риск формирования внутричерепного абсцесса у взрослых приблизительно составил 1 на 10000 [57; 96].

В исследовании J. F. Wu et al. [131], включавшем 285 пациентов с экстракраниальными и интракраниальными осложненими (среди 2346 госпитализированных с ХСО и ОСО), 59,7% больных были моложе 30 лет (30,2% – от 11 до 20 лет), соотношение мужчин и женщин составило 1 к 7. Большинство внутричерепных осложнений были связаны с ХСО и холестеатомой (95,8%). Авторы сообщают, что внутричерепные осложнения включали менингит (16 случаев), абсцесс головного мозга (42), воспаление сигмовидного синуса (29), экстрадуральный абсцесс (8), субдуральной абсцесс (1) и гидроцефалию (2). Экстракраниальные осложнения были представлены лабиринтитом (90), гнойным мастоидитом (79), параличом лицевого нерва (47), абсцессом Bezold (5) и воспалением верхушки пирамиды височной кости (1). В общей сложности у 267 пациентов было достигнуто улучшение без рецидивов или выздоровление, однако пять пациентов умерли от осложнений – четверо скончались от мозговой грыжи и один от множественных абсцессов [131].

В некоторых литературных источниках приводятся данные, подтверждающие снижение КЖ у пациентов с осложнениями ХСО [30; 36; 39]. Так, в работе I. M. Vlastos et al., включавшей 45 детей с ХСО и холестеатомой, при помощи опросника COM-5 были зафиксированы пониженные показатели КЖ (средний балл 2,6 по шкале от 1 до 7) [124]. Важнейшей проблемой в наши дни остается снижение слуха, которое является один из главных осложнений при ХСО [16; 20; 107]. Несмотря на то, что кондуктивная тугоухость в некоторых случаях может быть частично исправлена хирургическим путем, она часто приводит к социальной дезадаптации и ухудшению КЖ пациента [15; 111]. Исследование, проведенное R. G. Jensen и A. Koch на двух группах детей в Гренландии показало, что среди всех больных ХСО 91% страдали постоянным снижением слуха на более чем 15 dB HL (hearing level). Авторы наблюдали данных пациентов от 10 до 15 лет [53]. В масштабной работе L. Aarhus et al. [15], рассматривающей снижение слуха при различных формах отита, было обнаружено, что снижение слуха, обусловленное ХСО в детстве, связано с тугоухостью во взрослом возрасте. Исследователи сообщают, что влияние на пороги слышимости более выражено в зрелом возрасте (возраст 40–56 лет), чем у более молодых (возраст 20–40 лет) [15]. S. Bakir et al. [20] сравнивал показатели КЖ и психологического здоровья у больных ХСО и здоровых людей, используя социодемографический опросник Symptom Check List 90 – Revised Form (SCL-90-R) и Short Form-36 (SF-36). У пациентов с ХСО зафиксированы значительно более низкие уровни КЖ с точки зрения физической сложности роли, общего восприятия здоровья, социального функционирования и психического здоровья. Авторы отмечают, что больные ХСО имеют более низкое качество жизни и более выраженные психологические проблемы по сравнению со здоровыми индивидами.

---

Страницы:   1   2   3   4   5